戴金鳌中医诊所
系统自学中医第一平台
使用“经方”应灵活变通
浏览： 发表时间：2019-11-11 13:00:00
《伤寒》与《金匮》的方剂，人们习惯叫做经方。经方的历史沿革很久，用于今天是否还能有效？有人说：“古方不能治今病”。但是，清代的陈修园先生却认为“经方效如桴鼓”，治病功效要胜于它方一筹。
使用经方，必须辨证无误，方证结合严密，才能达到预期目的。然而今人之病，与古人之方有时相合，有时也不尽相同。所以，使用经方就必须掌握两种情况：第一、对经方不能随意改动药味及其剂量，以保持古人制方之原意；第二、在特定的情况下，也必须对经方进行加减变通，以求适应疾病的变化要求。
首先谈谈经方制剂的原则性。请看《伤寒论》的第一张方子桂枝汤。在桂枝汤中，桂枝、芍药及其剂量比例是很严格的，仲景不允许人们随意改动而破坏其方义。
桂枝汤的药物组成是：桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。
如果将此方剂量加以改变：把桂枝增至五两，则叫桂枝加桂汤；把芍药增至六两，则叫桂枝加芍药汤。可见，尽管本方的药味不变，由于剂量变了，也不能叫做桂枝汤。如果不从剂量而从药味的加减来讲：如将本方减去了芍药，则叫桂枝去芍药汤；如减去桂枝，则叫桂枝去桂汤，也都不能叫桂枝汤，也不能治疗桂枝汤范围的各种病证，这就是经方不能擅自改变的一个实例。
有相当一部分人，只知强调经方的严格，而不知经方变通的意义，反把富于生命力的经方框得过死，在临床也就失去了经方用武之地，这是教条主义的残余，我们必须加以反驳。
有一天带硕士研究生实习。病人张某因患“早期肝硬化”来诊。患者面色黧黑，左右两胁肝脾痛如锥刺，日轻夜重，小便色黄，大便尚可，惟饮食不馨，食后每见腹中夯胀为甚。
切其脉弦而责责，舌质紫暗，苔则白润。
余辨此证为肝脾血络瘀滞。肝不疏泄，脾不运化，而气血凝滞，则三焦为之不利。疏方：柴胡12克、黄芩6克、半夏10克、生姜10克、党参6克、炙甘草6克、大枣7枚、桂枝10克、赤芍10克、鳖甲30克、生牡蛎30克、红花10克、茜草10克、廑虫10克、蜣螂10克、射干10克、紫葳10克、石苇12克、瞿麦12克。
患者问余服药见效的时间，余曰：服此方15剂为一疗程，而汝之病症已人血分，大约在服六十剂后（为四个疗程），可望病减而肝脾之痛得瘳。
患者按所嘱服药，两月后，面色变白，精神有增，肝脾之痛消失，而且胃开能食，腹胀不发，体力转佳。再三向余道谢！
诸生视为仙方而争相抄录。并问此方何名，见于何书？
余曰：此即《金匮》之鳖甲煎丸也。然本方之药味不全相符，乃经余之变通化裁而成。
诸生曰：何不购于药肆？曰：此丸药江西、北京文革前尚能购置，如今中药奇缺，况鳖甲煎丸乎？今经余揆度成为此方，实不得已而为之也。
又有一次，我的学生某君治一慢性肝炎患者，其症状为口苦咽干，而肝区苦痛，所奇者大便溏薄，每日二、三次，腹胀不欲食。
同学以余之经验，为疏柴胡14克、黄芩10克、花粉12克、牡蛎30克、桂枝10克、干姜10克、炙甘草6克。
本方名柴胡桂枝于姜汤，见于《伤寒论》太阳病下篇。此方清胆热，温脾寒，寒热并用而和解少阳之邪。与大柴胡汤和解少阳并下阳明之燥结，乃是相互呼应之姊妹方。
然而，患者连服七剂，大便仍溏，腹部仍胀，效果不显，乃转请余诊。
切其脉沉弦迟而无力，视其舌淡嫩不红。
余曰：此诚柴胡桂枝干姜汤证也。其所以不效者，守古方而欠于变通之故。余在其原方上减黄芩为6克，增干姜为12克，又加党参10克，白术10克，嘱再服七剂，则腹胀去，大便成形，胁痛锐减，饮食有味，而奏全功。
余语学生曰：“学而不思则罔”，读古人方要究其义蕴，识其证机所在，因证施方，而不拘于一格。今脾家虚寒作泻，则理中汤不啻三年之艾矣。黄芩苦寒损阳而不知减，参、术甘温培脾又不知加，只知固守原方，则可异守株待兔也。某生似有所悟，作礼而退。
