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诊法口诀学习辅导（上）(望、闻、问诊部分)
浏览： 发表时间：2019-05-06 10:52:55
临床上辨证施治的依据是疾病的内在变化而反映在外的表现（征象）。中医学理论认为：有诸内，必形诸外。形，就是形象、表现。因此，可以根据病人的种种临床表现，推知体内的病变。那么怎样去取得这些表现在外的病情资料呢？这也就是诊法所要研究的对象。中医诊法是运用望、闻、问、切四种手段，诊察疾病变化情况的方法。
望、闻、问、切（简称四诊)，是中医对疾病进行辨证和施治的关键性第一步。因此，如果没有正确的四诊，那么所获取的病情资料就可能是片面的，或属假象的，或是无关紧要的，在这一基础上的辨证施治，必然导致错误的后果，危害极大。所以，每个医生首先必须熟练地掌握和运用四诊，认真仔细地诊察病情，方可避免发生误诊。同时，临证时必须四诊合参，不能偏执一诊，要综合分析判断。在四诊中，尤以望、问二诊为最重要。清代大医家陈修园对四诊做了切合实际的评述。他说：“四事（即四诊）本不可缺一，而唯望与问为最要。”他接着又对四诊做了具体说明：“唯细问情由则先知病之来历，细问近状则又知病之深浅。而望其部位之色，望其唇舌之色，望其大小便之色，病情已得八九矣。而再切其脉，合诸所问所望果相符合”(《医医偶录·望闻问切论》)。这就是说要将四诊所得资料，进行全面分析定度，才是正确途径。
本书诊法口诀主要选自清《医宗金鉴》，但由于受字数、韵律限制，难以包括全面。因此，诊法口诀在临床应用时，只能做为初学阶梯，还须结合《中医药学概论》诊法一章及其他有关的四诊文献，逐步深入地详细理解。
望诊，是用肉眼察看病人的神、色、形、态正常与否的一种诊法。神，主要指病人的眼神、面部表情。色，包括病人的面色、目睛色、舌色（舌质、舌苔）、全身皮肤、呕吐物、二便、痰等颜色变化。形，包括病人身体强弱、胖瘦、局部的形状及痰、便（结块、粘稠、清稀、水样、泡沫样等）变化。态，主要指病人坐卧立行的姿态。某种体态，往往是某种特定疾病的反映。
望诊中，内容丰富而重要的是形、色二项，通过对病人形色的了解分析，一般疾病即能知其大半。所以清代医家程钟龄说：“凡看病，先观形色”，其意义就在于此。
1〜5条阐述面色的形成及随四季而发生的正常变化，和五脏所反映的正常面色。
第1条〔注〕1、五气：天之五气，指风、寒、暑、湿、燥。
2、食：（音饲）供给的意思。
3、颐：（音移）口角后之颊部。
〔释〕中医学认为，人的面色是由于吸入了天之风、寒、暑、湿、燥五气，经心肺等五脏化为精气，而上注于面部，使面部现出光华润泽之色。五脏各反映不同的面色，肝色青、心色赤、脾色黄、肺色白、肾色黑。五色适中则属正常的面色。但这里所说的五色，都是相对而言，在实际中并不是十分显著的、普通印象中的五种色彩，而是在正常肤色衬景下略似的五色。我国人绝大多数属于黄色人种，正常面色是浅黄而带微红。但这又随居处（南方、北方）、气候(寒、热、燥、湿）及工作性质之不同，正常面色亦呈现一定的差异，还有少数民族，或偏白、或偏黑、或偏红等。但只要含有明润光泽之象，即为正常面色。
第2条〔释〕五脏反映在面部的正常五色，也受季节不同的影响，而发生一定程度的变化。如心在面部为赤色，即所谓脏色，是稳定存在的主色。但在春季，由于春季主青色，那么赤色中应现青色；秋季主白色，那么赤色中就会显白色，以此类推。这四季在面部的颜色反映是不固定的，随季节变化而不同，故称为客色。客色与主色的关系是：客色相对突出，胜过主色，为正常变化，或虽有病，预后亦多良；反之，主色突出，胜过客色，则为病态反映，亦主预后不良。
第3条〔注〕见：（音现）表现、显露。
〔释〕气血不可分割，即本条所说“气色相融”。气，指光泽。面色的变化，关键在于是否有光泽（气）。若有色而无润泽之象，一般预后不良；若有光泽而无相应之面色，病情虽重，愈后尚佳。
临证中意义重要的是面色之中有无润泽之象，有者即有气（有神）。正如清代医家龙之章所说：“病人那有好气色，只要鼻间微含润，面上略带鲜”，他又说：“无论红黄与黑白，最忌灰黯与枯干。”（《蠢子医·治病先看气色》）这就是说病色中只要有鲜润光泽，即为好的征兆；如无鲜润光泽，则多主预后不良。
第4、5条〔注〕1、缟：（音镐）白色的罗绢。
2、臻：（音珍）达到。
3、苍璧：青色的玉石。
4、衃赭：（怀：音丕，赭：音者）衃，死血；赭，一种赤色的土。衃赭在这里形容面色赤黑或赤而无泽。
〔释〕五脏在面部反映的正常五色应当是含而不露的，即光润外裹，色彩内含。若表现为赤即赤，白即白，本色完全外露，毫无隐含、光润之象，则为病象、凶象。
第6、7条〔释〕讲述脏腑等在面部分主的部位，临证时即可根据面部某一部位面色的变化，推知某脏某腑或某一器官部位的病变。而临床上以第六条所述分配方法为常用。现介绍如下：阙中，即两眉之间，又称印堂，候肺病。阙上，在印堂之上，候咽喉病。天庭，在阙上至发际，候头面病。山根，在两目之间，鼻根部，候心病。年寿，即山根向下部位，又称鼻柱（鼻梁），候肝病。鼻柱两侧，候胆病。鼻端，即鼻尖，又称准头、面王，候脾病。鼻尖两侧，鼻孔前缘上方部位，又称方上，候胃病。两颊，耳前下方，候肾及腰脐病。两颧亦候肾病。颧部之下，候大肠病。两侧颧骨内侧，候小肠（亦称小腑）病。从鼻尖上至天庭，统称明堂。面王之下，即人中部位，候膀胱、子宫（女）、精室（男）病（参见附图1)。
某些肢体的疾病也可以反映到面部，但这一古代诊法，后世临床已很少应用了。
临证时应把面部总的气色局部变化和脏腑分属部位的变化结合起来分析。有时整个面色出现变化，而局部面色并无除此而外的其他特殊变化；有的整个面色未见变化，而某一局部出现特殊变化，出现这种情况时，往往是有重要参考意义的。
第8条〔释〕上面介绍了脏府在面部的五色部位，这一条则介绍病态五色（过浓或过浅及色现他脏之位等）所主疾病的性质。
黄色、赤色主风证、热证，青、白主寒证，青黑主寒证及疼痛性疾病，严重者出现拘挛，这是寒到极点所致。恍白（也写作㿠白）色是白而无血色，除了前面所说主寒证外，即为失血血虚之证。临床上大失血（吐衄、崩漏、产后失血等)及慢性病气血不足者，多见面色恍白。色现微黑的，是水饮寒证。若色现枯黄而无润泽之象，为各种虚证（多见于脾胃虚证）表现，多系久病患者。两颧红赤，为劳损证，多因阴虚火旺，虚火炎上而引起。
五色主病，在临床上远比上述广泛，将在《概论》诊法中具体讲述。但这一条属纲要性质，故应熟记。
第9条〔注〕抟：（音团）聚合。
〔释〕本条介绍从面色是伴有鲜明润泽，还是枯暗无光来判断疾病的新久、病变在表在里、病情轻重、治疗的难易等。
凡色现浊滞晦暗，缺乏光泽的（即第3条所说的“有色无气”），为病重、病久、病深在内；而色有光泽鲜明的，为新病、轻病、病浅在表。如果色泽变化程度在光润和晦暗之间者，为病不算轻但也不太重。各种病色如像浮云一样涣散不聚，是病变易治或病将痊愈的表现。若病色结聚凝滞、无疏散之状，是病情严重而难治。
第10条〔释〕通过观察与五脏相关的五窍(官）（目、舌、口、鼻、耳）颜色等（深浅）的变化，推断五脏病变所在及其虚实。
肝开窍于目，心开窍于舌，脾开窍于口，肺开窍于鼻，肾开窍于耳。所以，脏气的盛衰就可能引起其相应的五官发生一系列变化，而五官颜色深浅浓淡的改变就是其中之一。一般而论，色深为实，色淡为虚。如口为脾之官，口唇颜色的变化就可以反映出脾的病变。口唇正常颜色为鲜红色，若见深黄即为脾病，且属实证；若见口唇呈浅黄而无血色，即枯黄，则为脾病属虚证。其余类推。五官气色变化固然可以做为辨证的重要依据，但不能据此一点，还应综合其他诊法。
第11条〔注〕阽：（音店）危险。
〔释〕本条讲述以病色尖锐处指向面部何脏所主之处，何脏所主之官（五窍），及病色的向上向下，向左向右，推断病变发展趋势（起始、传变、生克、顺逆）。
观察病色尖锐处指向哪一脏所主的部位及官窍，就可以知道疾病由哪一脏传向哪一脏。并由五行生克关系，判断其顺逆。如肝在面部所主部位之色的尖锐处指向脾在面部所主部位，则表示肝病传脾，且木克土，主病逆、病重；若脾部病色之尖锐处指向肝部，则说明脾病传肝，为土反侮木，主病顺、病轻。病色尖锐处指向外侧，表示疾病由内向外传变，即由脏传腑，由腑传表，疾病由深转浅，由重转轻，因而病易治，预后多良。反之，则表示疾病转深、转重，治疗困难或预后多不良。
至于本条后半部分介绍的病色向上下、左右发展的趋向，以判断病变趋势问题，和上述“病色尖锐处指向”的方法，系古人一种诊法，目前已不常用，故只供参考。
第12条〔释〕本条“赤心”应改“亦必”。
介绍从面部出现的特殊病色，判断病情的险恶。如天庭部出现如拇指状成条成块之黑色，而且聚不散，为心阳竭绝，肾水上犯之象。如两颧出现像拇指状成条成块之赤色，且结聚不散，多为阳虚已极，虚火亢盛之兆。出现这两种情况均属恶候，有的虽可见暂时好转，但终将难免突然死亡。
如果病人面部或口唇出现青黑色，或五官忽然出现黑白相间的颜色，好像擦去残粉后的面色一样，预后均主险恶。
第13条〔释〕本条阐述望面色和眼神推断病情及其预后。
面部五色分别为五脏所化生。人的神虽藏于心而不可见，但能在两目反映出来（外候在目）。由此可知，如果两目晦暗无光，说明神气不足，主病重危；如果两目晶莹有光，是神气充盛的表现，主病向愈。如果面色或眼神有一项失常者，为久病的征象；二者均失常者，是病情危重。
第14条〔释〕本条阐述面色的变化与目色的变化之间的关系，在疾病诊断与预后方面的意义。
五脏在面部和两目分别有相关的部位与相应的五色。五脏在面部相应的五色，如肝青、心赤等，前已述及。五脏在两目中相关部位及相应五色则是：瞳仁属肾色黑，黑睛属肝色青黑，白睛属肺色白，两眼角属心色微红，上下眼睑属脾色黄（见图2)。如果五脏在面与目中出现不一致的五色（交互错见），如肝病本应面青、黑睛青，却出现了面赤目（黑睛）青等，均属病危的征象。但是，无论两目出现什么病色，只要面部始终色黄，则不属“交互错见”，如面黄目青、面黄目白等，黄为脾胃之色，说明脾胃之气尚存，人以胃气为根，此时病虽重亦有治愈的希望。
如果患伤寒病而两眼角发红，预示将要出现疮疹。两眼角黄是疾病得胃气之充盛而向愈之兆。如果目睛（指白睛）发黄，则是黄疸病。
第15条〔注〕1、瞑：（音明）闭目。
2、戴眼：两目上窜直视，为阳气竭绝的征象。
〔释〕叙述从病人眼目的神情动静，辨别病证的阴阳属性和预后吉凶。
病人常喜闭目静卧的多属阴证，常开目而躁动的多为阳证。两眼昏朦、视物不清的，为热邪亢盛。两目时而闭合的，为衄血病人经常出现的征象。病人出现戴眼，是阳气竭绝的危象。两眼看不见东西，是阴精脱失不能上充于目。眼眶下陷，是阳气亡脱。两目固定不动，是神气已尽，必死之象。
中医学理论指出：五脏六腑之精气皆上注于目。因而从眼目的病态变化，可以判断某一脏腑或整个脏腑精气的盛衰存亡。所以对疾病的转归预后，意义重大。而本条所述之戴眼、目盲、眶陷、睛定，往往是病人临近垂危时的征象，因此临床上遇有这些情况时，要密切注意，不失时机地救治。
第16〜20条〔注〕1、善：在这里释“多”或“常”。
2、左有动气：脐左侧腹内有气窜动。后面几条中的“脐上动气”、“当脐动气”等，都是指脐部一定区域的腹内有跳动感，称为动气。
3、䀮：（音盲或荒）视物不清。
4、欠气：呵欠。
5、心悬：心空之感。
〔释〕16〜20条阐述五脏病在五色五志（怒、喜、忧、悲、恐）方面的变化，及其他相应的证候表现。
第21条〔注〕女劳疸：临床上主要表现为额上黑，微有汗出，傍晚手足心热，膀胱部有急迫感，但小便通利。
〔释〕本条介绍望诊与问诊结合，辨别面部黑色时可能发生的病症：或女劳疸，或蓄血症，或噎嗝症。
病人面现黑色，多为疼痛的表现。如果病人没有疼痛的症状，则可能是肾虚内热或肾阴损伤的女劳疸或蓄血症。蓄血症一般在病人出现吐衄、下血之后，因瘀血已去，面色则由黑转黄。如果面色微黑而黄，并见口角周围有皱纹环绕，可能是蓄血症；如果病人又见肌肉消瘦，饮食不下的症状，则多是噎嗝。
第22条〔释〕阐述面色白除常见于失血症外，恐惧也是原因之一。同时羞愧也可引起面色时赤时白，与上述原因引起者有别。
因恐惧可使气下陷不上行，血随气行，气则血下，而不能上充于面，同时恐惧伤神，所以出现面色白而少神的症状。羞愧能使气血不定，神气不安，因此有面色时赤时白的反映。
第23〜25条〔注〕1、颈痛（23条）：本句文字是由《素问•平人气象论》：“颈脉动喘疾咳”缩减而来，动，指颈部人迎脉剧烈跳动。作“痛”与临床实际不符，故应作“颈动”。
2、嗟（23条）：（音决)叹息声。
3、坐侧（24条）：改为“坐则”。
4、虚里(25条）：胃的络脉，位于现代医学所说心尖搏动处。
〔释〕23〜25条简述部分疾病的身形、动态的望诊所见。
23条述水肿应与阳虚气结引起的浮肿区别。水肿又当分风水、石水；风水水肿始于面部，石水水肿始于足部。人迎脉跳动、眼睑水肿，为一般水肿在一定阶段的共有症状。
24条阐述从患者头、目、肩、背的形态，身体坐、转、行、立时的异常姿态，说明病人形体筋骨已经衰败，预示五脏精气和神气将要脱失。
25条，虚里是胃之大络，又是各经经气汇合之处，因此虚里搏动强弱能反映出元气的盛衰。搏动过于剧烈是宗气(胸中元气)外泄；动数而时止，亦或缓动而时止，为内有积聚；若停止搏动，是将要死亡的征兆。所以，从虚里搏动情况，可判断某些疾病转归预后。
闻诊第1〜7条〔注〕色克（5条）：指病人的五声与五色在五行的归属中有相克关系。如肝病发声呼（木）而急，又见面现白色（金），据五行生克规律，为金克木，即白色金克木呼声，为“色克”。
〔释〕闻诊包括耳闻声音，嗅闻气味两方面内容。本歌诀里只介绍了闻声音一项。闻声音是闻病人发出的言语、呼吸、咳嗽等方面的声音。古人将声音归纳为五种，即角、徵(音止）、宫、商、羽，这五音是古代音乐的音调符号。中医将五音分别配属相应五脏：肝一角、心一徵、脾一宫、肺一商、肾一羽，根据这一关系就可以从病人发出的五音，判断那一脏病变情况。中医还认为，人们在不同的情志状态下，发出的声音各异。如高兴时发声舒缓，忿怒时发声高急等等。所以，通过病人的声音，可以得知病人当时的情志状态及其和五脏的关系。
五脏有相应的五色、五音等，也有相应的五声，即肝一呼、心一笑、脾一歌、肺一哭、肾一呻，那么从五声异常即可探知五脏病变所在。此外，还可从病人言语声音高低强弱，判断脏腑气血盛衰、疾病虚实，从言语正常与否，判断病人神志是否清晰。
对于五音五声在五脏病中的意义，只做一般了解。
问诊第1〜7条〔注〕1、五入（1条）：指五脏对五臭五味的偏嗜及五臭五味入于相应五脏叫五入。
2、西愆(3条）：改为“两愆”。
3、阳虚(4条）：改为“阴虚”。
〔释〕1〜7条介绍从问诊所知的病人对口味的好恶、寒热的昼夜变化、饮食、二便及望诊方面病人的形体胖瘦、壮弱等情况判断病症的阴阳、寒热、虚实等。
除了前面谈到的望诊外，问诊在四诊中占极为重要的地位。通过问诊可以了解其他三诊所无法得到的病情资料。问诊可以了解病人发病时间，发病前和发病中的病情演变，及病中用过什么药，效果如何。这些对医生确立辨证施治原则都有重要意义。
问诊要抓住重点，往往病人述说了一连串痛苦和感觉，医生必须抓住病人最感痛苦的主要症状从危害较大的现象入手，才能抓住重点。其次，再围绕与这一重点症状相关的脏腑气血等临床表现进行询问。最后再注意一下与本病重点关系不大的次要症状，以免漏诊。这样方能有主有次，又有鉴别。有重点则不致于漫无边际地问，不会被杂乱的次要症状所迷惑，也不致漏掉尚未被病人注意的重要病情。
至于问诊的内容和程序、注意事项等都将在《概论》一书中详细讲述。问诊内容是十分广泛的，明代医家张景岳简要归纳为《十问歌》，提纲挈领，便于记诵，至今仍为临床医家所广泛应用。本歌诀所附《十问歌》系后人根据张景岳《十问歌》改编而成。
(本文承史常永先生审阅，特此致谢。)
