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伤寒论中痛证概述
作者：李富生，李敏 浏览： 发表时间：2019-05-16 10:16:13
疼痛是《伤寒论》所论述的主要症状之一，散见于三阴三阳诸篇之中。笔者以成都中医学院主编的《伤寒论》讲义为依据，作粗略统计，全书仅冠以“疼痛”的条文达70条之多，约占整个条文的五分之一，如以含有疼痛之意的条文计算，可达200余条，占整个条文的二分之一强，可见《伤寒论》中论痛证的广泛性。《伤寒论》对痛症的论述就其分类有头痛、咽痛、胸痛、胁痛、心下痛、腹痛、阴痛及四肢痛、腰背痛等，就其性质来说有煩痛、满痛、结痛、急痛、拒痛、硬痛、大实痛、微满痛等。
这些不同类型，不同性质的疼痛，显示了病因和发病机理上的差异，揭示了对痛证辨证的基本规律，体现了仲景辨证施治的根本大法。为深入探讨仲景学说，试就疼痛的分类、病因病机等方面作以下分析。
一、痛症的分类
1、头痛。头为诸阳之会，清阳之府，精明之所在，手足三阳经经脉皆上循头面，因而头痛一证在三阳经中最多见。其中太阳多为头项强痛，阳明头痛多为前额痛，少阳头痛多为两侧痛。厥阴经脉会于巔顶，所以厥阴头痛常见于巅顶。
2、身痛、腰痛及四肢骨节痛。此类疼痛在阳经和阴经均可出现，概括的说，见于阳经者多为实证，见于阴经者为虚寒证，然并非完全如此。总括有四：一由风寒外束，二则寒湿留滞关节，三则阳气衰，四则营血虚少。
3、咽痛。咽痛一证，阳经、阴经均可见到，而以阴经为多。《伤寒大白》云：“伤寒论太阳阳明咽痛各一证，悉属阳证也。少阴咽痛者六，阳热者四，阴寒者二……另厥阴咽痛者一，亦阳症也。
4．胸胁痛。胸在上焦，内藏心肺，为宗气的发源地，胁居两侧，肝胆所在，为人体气机升降之道路。表证误下，邪热内陷，水热互结，气机受阻则可见胸胁痛之症，大结胸是也。胸为清旷之区，胸阳损伤、脉络失养，虚证是也。少阳脉行两胁、邪袭少阳、枢机不利，胁痛见也。
5、心下痛。心下指胃脘部，其痛多为邪实壅滞，气机受阻所致，其中包括水热互结之大小结胸证，寒邪与痰水互结之寒实结胸证，此外少阴急下之燥屎阻滞及气机不畅和邪热留扰，水饮内停等均可见心下疼痛。
6、腹痛（包括脐痛）。腹痛在《伤寒论》中为最多见的一种，散见在太阳、阳明、太阴、少阴和厥阴等篇中，总计占全部痛证条文的五分之一弱，其中有虚实寒热之不同。《伤寒大白》云：“伤寒腹痛寒热血积四条、大节目也。有太阳证，失散表，误用承气汤下早，阳邪内陷阳阴，身反不热，脉沉而紧、自胸至腹皆痛，名曰大、小结胸症，用大小陷胸汤……。又有不因误下，邪热自传入里，下结大便，唇焦口燥，满腹作痛，脉见沉数，潮热自汗，用三承气汤正下者……。若小便自利，脐腹硬痛，嗽水不欲下咽，或如狂喜忘，此蓄血腹痛也……。更有初起不发热，脉沉迟，二便清利，腹微痛，口不渴，此三阴经阴证腹痛也。”
7、阴痛。多指前阴疼痛，可见于脏气虚寒，阴寒凝结，气血不和，经脉闭阻之藏结证，亦可见于汗家重汗，恍惚心乱之阴阳双亏，筋脉失养证。
二，痛证的病因病机
1、风寒外束，经气不利 太阳主一身之表，为六经之首，统一身之营卫，职能抗御外邪为六经之藩篱。外邪侵束、卫阳被遏、营阴郁滞、经气流行不畅，则可见头项强痛、身痛腰痛、骨节疼痛之证。《医宗金鉴》日：“太阳经脉起于目内眦，上额交巔、人络脑、还出别下项、循肩膊、内挟脊，抵腰中，至足小趾，出其端，寒邪客于其经，则营血凝涩，所伤之处无不痛也。”
2、营血虚少，筋脉失养 营血属阴，为有形物质，内而五脏六腑，外而皮毛筋骨，对全身组织器官起着营养和滋润作用。《难经·二十二难》说：“血主濡之。”营血充足。脏腑经脉得养，则能发挥其正常的生理功能。汗出过多，吐下不当等均可导致营血耗伤、筋脉失养而产生疼痛，宜以汗法解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也。”柯韵伯曰：“尺主血、血少则营气不足，虽发汗不能作汗，正气反虚，不特身疼不除而亡血亡津液之变起矣。”
3、阳气虚弱，失于温熙 《难经．二十二难》说，“气主煦之。”人之阳气能温煦脏腑经络、四肢百骸。汗出过多、阳气损伤，或素体阳虚、失于温煦，一则可见畏寒怯冷、身痛厥逆之证；二则可见腹痛下利脏结等证。《伤寒论》352条云：“大汗出热不去，内拘急，四肢痛，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”此外误治胸阳损伤，阳气失温煦，亦可见胸痛之证。《伤寒论》127条云:“太阳病，过经十余日，心中温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤，若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此作柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。”
4、燥屎内结，府气不通 六腑的生理特点是“泻而不藏，以通为用”，其病理特点是“不通則痛”。在阳明府证的病变过程中，由于邪实结聚，府气不通，不通则痛，故可见腹痛，绕脐痛等症状。《伤寒论》241条云：病人不大便五六日，绕脐痛、烦澡，发作有时者，此有燥屎。故使不大便也。”钱天来日：“不大便五六曰，而绕脐痛者，燥屎在肠胃也……“阳明胃实之里证悉备，是以知其有燥屎，故使不大便也。”
5、庵水热互结，气机不畅 主要见于结胸证，临床上根据病变范围之大小，病势之轻重及寒热性质之不同，分为大小结胸及寒实结胸等证型。多因太阳误下表邪内陷与水热互结，正邪相争，气机阻滞，失于通畅，则见胸腹疼痛之证。139条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧、心下痛，按之不硬者，大陷胸汤主之。”142条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之，”尚有水寒互结，心下硬痛之寒实结胸证。亦属于气机不畅痛证的范围。
6、邪热、浊阴，上扰清空 清空者头也。头为诸阳之会，又为脑髓之所在，五脏六腑之精气皆上会于头。邪人阳明，内热炽盛，或肝寒犯胃，浊阴上逆，上扰清空，则可发生头痛之证。56条：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。”377条：“干呕、吐诞末，头痛者，吴茱萸汤主之。”
7、风湿留着，气血闭阻 本类疾病多为太阳类证，从其症候特点来看与内经所述风寒湿痹证类同。乃由于卫阳不固，风寒湿邪气侵袭肌体，留滞肌肉关节，气血运行不畅所致。180条：“风湿相搏，骨节疼痛掣痛不得屈伸近之则痛剧，汗出短气，小便不利…….甘草附子汤主之。”尚有阳气虚衰，水寒不化，浸渍于筋脉骨节之间的附子汤证，与其类同，但其阳虚的程度较前为甚，故立法以温经扶阳，除湿止痛。
8、肝胆气郁，疏泄失常 肝为刚赃，性喜条达，肝为春木，脾为中土，木能克土。肝失疏泄，气失条达，横逆犯脾，则可见腹痛之证。318条：少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛……四逆散主之”。99条“血弱气尽，腠理开，邪气因入……藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕血也。”
9、邪郁少阳，枢机不利 少阳主枢，居半表半里，脉布两胁而主疏泄。邪入少阳，经气受阻，枢机不利，则见胸协苦满而痛之证也。31条：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”
10、饮邪内犯，脉络失畅 饮为阴邪，其性凝滞，易遏气机。胁位两侧，肝胆所处，为气机升降之道路，饮邪内停，脉络失和，气机阻滞，升降不利，则可见胸胁疼痛或心下微痛之证。157条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”
11、痰火内扰，上扰咽喉 咽为呼吸之门户，三阴三阳经中一些经脉均络于咽部，所以咽痛既可见于阳经，又可见于阴经。其病机可概括为：(1)邪热内盛，上干咽喉，203条“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽痛。”“少阴病二三日，咽痛者，可与桔梗汤。”（2）少阴阴亏，虚火上浮，上干咽喉。310条“少阴病。下利，咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。”（3）痰热闭阻，312条“少阴病，咽中伤，生疮不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”（4）风寒郁闭，痰湿阻滞。313条“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”
12、痰血阻滞，脉络不畅 血证在伤寒论中见于太阳蓄血和阳明蓄血两类，乃由于太阳表证不解，邪热随经人下焦，与血相结于少腹所致。109条“太阳病不解，热传膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。…….外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
13、寒热错杂、蛔虫内扰 寒热错杂是厥阴病的病变特点。厥阴为风木之脏，内寄相火，厥阴少阳木火之气上冲，则可见气上撞心，心中痛热之证。326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之则利不止。”又因上焦有热，中焦有寒，迫使蛔虫窜动而上扰，蛔虫扰动则见右上腹痛，甚则牵引肩胛部，并见呕蛔，甚者可见蛔厥之证。
周××，女，32岁，1977年5月12日初诊。患者一月来彻夜失眠，不能入睡，曾服多种安眠药及中药朱砂、酸枣仁面多剂，毫无效果。兼见头晕目眩、食欲减退，发病后常悲伤欲哭，双眼含泪。月经既往尚调，此次愆期二十余日未至。脉沉细无力，舌淡润、苔薄白。病原发在肝，影响于肺，以肝郁为本、肺虚为标，证属肝郁气滞、肺气不足，兼有血瘀。治以疏肝解郁、补肺助脾，用逍遥散为主方，合以补中益气汤及生脉散加减，停服其他药物。一周后复诊，自诉药后当夜即能入睡六小时，喜悲欲哭现象消失，精神转好，食纳转佳。后以归芍麦味地黄汤合补中益气汤调理巩固，严重失眠基本治愈（摘自《辨证论治研究七讲》）。
按：悲为肺之志。患者常悲伤欲哭，是由本脏自病所致，还是他脏偏并所发，乃为辨证之关键。肝藏魂、主疏泄，患者系中年妇女，且先病失眠眩晕，结合经水愆期，其肝郁在先可知；善悲欲哭为病后之变化，结合舌淡脉无力，乃知肺虚在后。此因肝木郁滞反侮肺金，所谓“并于肺则悲”也。故方老以肝郁为本、肺虚为标，治以疏肝解郁为主，同时补肺而兼以助脾，药之即效。
此外，由于五志“虚而相并”之理，所以脏腑的虚实病理变化，也可表现出不同的情志异常变动，故《内经》又有“心气虚则悲，实则笑不休”，“肝气虚则恐，实则怒”（《灵枢·本神篇》）的论述。其实，这只不过是举例而已。心气虚，肺志并之则为悲，以其金气反侮也；但肝气虚，肺志并之亦可为悲，以其木虚金乘也。肝气虚，肾志并之则为恐，以其母气通子也；但肺气虚，肾志并之亦可为恐，以其子通母气也……。这些情况在临床上，都应针对病情具体分析，切不可简单机械地将肝一怒、心一喜、脾一思、肺一悲、肾一恐对号人座。
〔参考文献〕
〔1〕王克勤：试论中医心理学基础《中医心理学论丛》2（2）：8，1986（内部资料）
〔2〕中国中医研究院教育处：《中医硕士研究生论文集》第27一36页，中医古籍出版社，1986
〔3〕明•张介宾：《类经》（上册）第52页，人民卫生出版社，1965
