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《伤寒论》学习方法及注意事项（下）
作者：裴永清 浏览： 发表时间：2019-05-18 16:24:22
六，要以方类证，归纳分析所谓以方类证而进行的归纳分析之学习方法，就是将《伤寒论》中的同一方证的条文汇集在一起，进行分析，以得其方证之全貌。这是一种值得推荐的有效的学习《伤寒论》的方法之一。前人在这方面已有所尝试，柯韵伯的《伤寒来苏集》即是代表这一方法的典范。现以抵当汤证为例（包括抵当丸），将蓄血证加以归纳，便可通哓蓄血之证的证情表现，以及抵当汤之应用概况：抵当汤（丸）证见于第124条、第125条、第126条、第237条、第257条，分别论述了瘀血发狂、瘀血发黄、瘀发热、瘀血善忘、瘀血不大便等诸证特点。连类观之，不仅可识得瘀血可以导致的各种病证，同时又为临床治疗精神失常、黄疸发热等诸病证增添了辨证论治的方法和手段（本书附有抵当汤治瘀血发热和瘀血发狂验案）。
对于《伤寒论》中相近似的方与证，用以方类证的方法进行分析比较，则更有妙曲横生之效，从中可求得某类疾病的特点，以及仲景治疗这类疾病的组方特点和用药规律。如苓桂术甘汤证，与之相似的方证就有苓桂枣甘汤证、苓桂姜甘汤证（茯苓甘草汤证）以及《金匮》的苓桂味甘汤证、防己茯苓汤（可看作是苓桂术甘汤去桂枝加黄芪防己而成）证，甚至五苓散证（五苓散是苓桂术甘汤去甘草加猪苓泽泻而成，乃因其水停不在中而在下之故）、甘姜苓术汤证（一名肾着汤。可看作是苓桂术甘汤去桂枝加干姜而成，意在增强温中散寒除湿之功）等等。归纳在一起对比分析，不难对水气为病的特点，以及因为水气所犯部位不同而病症不一有个整体认识。此外，还可以领会出仲景是如何根据其水气所居部位不同，而对苓桂术甘汤进行相应加减变化的经验。如此归纳则可发现，仲景之方有其鲜明的“系统性”，如桂枝汤类系统（桂枝汤、桂枝去芍药汤、桂枝加芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤（《金匮》）、瓜蒌桂枝汤（《金匮》，桂枝汤加瓜蒌而成）、葛根汤（桂枝汤加麻黄葛根而成）、桂枝加芍药各一两人参三两新加汤、桂枝加大黄汤、小建中汤、黄芪桂枝五物汤（《金匮》）、当归建中汤和黄芪建中汤（《金匮》），以及桂枝麻黄各半汤、当归四逆汤等方证，集纳而化之，可得仲景对桂枝汤的加减变化之法。阴阳、表里、寒热、虚实，无所不及，要在营卫气血间。
诸如麻黄汤类系统（麻黄汤、麻杏甘石汤、麻杏苡甘汤、麻黄加术汤、大青龙汤等）、小柴胡汤类系统（小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤等）、承气汤类系统（大承气汤、小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、调胃承气汤等）、泻心汤类系统〈半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤。可看作是小柴胡汤去柴胡加黄连，或改生姜加干姜之变化而来。小柴胡汤用柴胡，以和解表里；泻心汤类去柴胡而加黄连或干姜则和解胃肠）、四逆汤类系统〈四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、干姜附子汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通加猪胆汁汤等），我们以方类之，可以省悟不少仲景之道与法，对于掌握和运用理法方药辨证论治之法，可谓大补。
七、以证类方，加强辨证这一方法，古人亦曾用之，如成无己的《伤寒明理论》即是其例。《伤寒论》一书，用最简单最概括的语言说，就是一本辨证论治之书。我们在学习时，如能将其每一证进行归纳类比，则大有利于辨证论治。例如，以咳喘为主要见症的方证有麻黄汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、麻杏甘石汤证、小青龙汤证。如能归纳类比，在因、症、治几方面加以分析，则对于我们在临床中治疗咳喘证不无所补。又如，以身体疼痛作为主要见症的方证有麻黄汤、新加汤、附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，若再旁纳《金匮》中的麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等，则对临床治疗痹证（邪气为患的身痛证或关节疼痛证）和某些身体疼痛证等（西医检查“血沉”与“抗链`0，”均正常）病人，会有很大益处。诸如以心悸为主要见症的桂枝甘草汤证、炙甘草汤证、小建中汤证；以腹胀为主要见症的厚姜半甘参汤证，理中汤、栀子厚扑汤证；以呕吐为主要见症的大柴胡汤证、小柴胡汤证、吴茱萸汤证、干姜黄芩黄连人参汤证等，以心下痞为主要见症的五泻心汤证等等，如能将论中之症加以一一类比，定会提高辨证论治水平，在临床实践中，不至茫然无所措手足。
八、对误治之情要活看仲景在自序中曾批评当时的医生时说：“当今居世之士，曾不留心医药，精究方术……但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务”。因此，仲景常以记实的写法，在论中描述了许多医生误治的病情及仲景的补救之法。对于这类条文所述的误治之情，我们要活看，不要被其误汗、误吐、误下、误火等所约束。例如论中第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，我们体会时，或在临床应用新加汤时，大可不必拘于汗后的身疼痛之证，凡见身疼痛而脉沉迟无力，属于气血营卫不足所致的正虚身痛证，盖可用之。余常以此方用于产后妇人身痛属虚者，以及妇人月经过后身痛属虚者，其效甚良。又如第64条：“发汗过多，其人又手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。
其发汗过多而导致心阳虚损，这是本证的病机要点，但我们不必苛求于非得汗后所致的心阳虚心悸证，用桂枝甘草汤治之，举凡先天心阳不足，病后失养等各种原因所致的心阳虚心悸证，都可以此方加味治之而效。又譬如，论中仲景论述了很多误用火疗（烧针、火熨、火熏）法所致的火逆证治病情，在今日实践中是难以见到了，但这些条文新论之医理仍不失其现实意义。因为在今日临床实践中常常可遇到本为温热病，而医者误以辛温之剂或温补之剂治之，造成邪热内闭而耗阴动血。或湿病之人，阳气被困，疲乏无力，而医者意以为气血之虚而大施温补之法，其害何异于火疗之误！所以在学习误治诸条时，不要死于误治句下，当灵活体会其误治后的机理，方有其现实意义。又如，第63条的麻杏甘石汤证，原文本言：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，是汗后而邪热壅肺的汗出而喘证。在第162条中又云：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，是论下后邪热壅肺而喘的麻杏甘石汤证。如果我们拘于“发汗后，”和“下后”之句，就不免会出现很多笑话。
倘若在临床上，已从四诊中确认为是肺热喘咳之人，我们还要追问病人是否发过汗，是否服用过泻下药。如果病人没有发过汗，也没有服泻下药，我们竟不敢用麻杏甘石汤治之，并称仲景用麻杏石甘汤，均于汗下之后的肺热喘咳，那就未免守株待兔，令人哭笑不得，实为不善于学习仲景之书。如果我们将62条的“发汗后”和163条的“下后”活看，着眼于汗下之后所造成的邪热壅肺之病机，那未凡属邪热壅肺之喘咳证，均可用麻杏甘石汤治之，不去苛求非待汗下之情，这不仅可以使医者以麻杏石甘汤加减而愈肺热喘咳之诸证，同时也不悖仲景之意。因为仲景所言“发汗后……可与麻黄杏仁甘草石膏汤”、“下后……可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，旨在说明其汗后也好，下后也好……，只要是邪热壅肺之喘咳，皆可以麻杏石甘汤治之。这样学习第62条与第163条的麻杏甘石汤证，方能与临床实践相符合，起到指导临床的意义。
因此，对于论中误汗、误吐、误下、误火……等诸误治之情，我们既信其有，又信其无（本没有经过误治），不过是仲景借误汗、误吐、误下、误火之说法，引出其病机和证候。我们在学习时，大可不必拘于误治之说，要在灵活体会，求得其误治之后所导致的病机，从病机上着眼，这是正确理解条文的关键，方可古方今用，大开临床之天地。
九、注意条文排列顺序纵横观全书一部《伤寒论》，是以条文形式写成，条文与条文构成《伤寒论》一书的整体。因此，在条文前后排列顺序上，不可否认地存在着理法方药辨证论治等方面的有机联系。在学习《伤寒论》时，要注意其条文的排列顺序，可从中悟出一些医理，以帮助领会原文。刘渡舟教授认为，分析条文排列顺序是研究《伤寒论》的方法之一，以太阳病篇为例。仲景在第12条论述了桂枝汤证，第35条论述了麻黄汤证，而于第12条与第35条之间的第23条，便是论述桂枝麻黄各半汤证。桂麻各半汤证的出现不是偶然的，它是桂枝汤证向麻黄汤证过渡，因此仲景在介于桂枝汤证与麻黄汤证中间的第23条，托出桂枝麻黄各半汤证。又如，第71条至第74条集中地论述了太阳蓄水的五苓散证——又称“水结证”，紧接着在第76条至81条便阐述了热郁胸膈的栀子豉汤证——又称“火郁证”。水结之后而论火郁，一水一火相互对应，这便是五苓散证之后为何接着出现的栀子豉汤证的道理。再如，太阳病上篇（1一30条），主要论述了太阳表病的脉证特点、太阳病的分类、桂枝汤证及其加减证和禁忌证；太阳病中篇〈31一126条），重点论述了麻黄汤证及其禁忌证，以及太阳病误治后诸证治。其中，截止到第95条，仲景基本上将麻黄汤证、桂枝汤证等有关太阳表病的脉证特点、治疗原则、加减证、禁忌证、误治证等论述完了，所以在第95条中，仲景以“营弱卫强”四字概括了桂枝汤证的病机，并以此而揭示了太阳表病病在营卫这一实质性的问题，从而结束了对太阳表病麻桂证的系统论述。营卫之后便是气血，于是仲景在第96条、97条两条中详细论述了“血弱气尽”的小柴胡汤证。小柴胡汤证以气血分析，它是以气机郁结为主而兼及血行的证候，这是第1一95条论营卫之病后而转论气血之病的过渡之证候。第103条便是气郁而热结的大柴胡汤证，其后第106条便是太阳蓄血的桃核承气汤证，第124、125、126条便是太阳蓄血之重证的抵当汤（丸）证。至此，便可明了小柴胡汤证为何出现在第96条的道理——是营卫病的麻桂证向气血病的大柴胡证、桃核承气汤证、抵当汤（丸）证的过渡之桥梁。
太阳病，起于麻桂之经证，而终于抵当汤（丸）之府证，贯穿着营卫气血之病变。反映了外邪由表入里、病由轻到重、由气至血的一个发展变化过程。可以说，从麻桂证到抵当证，这是太阳病范围所辖。病至腑，病到了血的抵当汤证，也就意味着太阳病的病变结束了，所以在抵当汤（丸）证（第124、125、126条）之后，从第128条开始便是太阳病下篇内容。太阳病下篇，主要论述了结胸证、痞证、热入血室证等内容，远非太阳病所统摄，实为杂病。然又因其病之形成与太阳表病有一些关系，于是将其列于太阳病府证后，成为太阳病下篇。如此分析太阳病篇，对于理解桂麻各半汤证以及小柴胡汤证和大柴胡汤证的出现，是有一定帮助的。
十、注意研究方后注文《伤寒论》实存112方，每方后均有说明该方的煎服方法和药后反应，以及服药的注意事宜等。这些方后注文，是《伤寒论》条文的重要组成部分，是辨证论治的继续，切不可忽视，要加以研究，从中可得到如下启迪：
（一）病情不同，剂型各宜，服法亦异如麻黄汤证、桂枝汤证、三承气汤证、四逆汤证等，因其病情急，所以一概制以汤剂，取汤者汤也速效，所以在其方后注中均加以“汗出病差，停后服，不必尽剂”和“得下余勿服”等注语，以防过服伤正之弊。但对某些邪气有所聚结之证，如气郁、水结、痰浊之情，则又多治以散剂，取散者散也，散其结而开其郁。如三物白散、四逆散、五苓散、牡蛎泽泻散等。如果我们注意到仲景的汤、散分用之情，就可避免在临床实践中宜汤而反散，或宜散而汤的错误治疗。又如，仲景用散剂，在服用时多以“白饮合服”，如三物白散、四逆散、五苓散、牡蛎泽泻散、半夏散等即是。我们如果在其方后注中注意到这一问题，这对临床上使用散剂治疗疾病，提供了良好的服药方法，既可“保胃气”（或许称为减少对胃的刺激），又便于服药。证情不一，汤散异用，服法不同，推而广之，对于丸、丹、膏等各种剂型的应用也就大抵可见了，旨在师其法耳。
（二）注意方后注中的服药后的反应，以明了本方的作用，或某味药的作用。
如第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤，其方后注中明言：“小便利则愈”，此五字之意义很大：它说明了本证不存在表邪不解的问题，揭示了本证是由于水饮内停所致，从而帮助我们解除本证有无表证之疑惑。又如第236条的茵陈蒿汤方后注，言：“分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”，这一段方后注文指出了三个问题：一是茵陈蒿汤证有“腹微满”（见第260条可证）；二是茵陈蒿汤证的腹微满不是肠中腑实所致，而是水湿内停所致，故小便当利而一宿腹减；三是茵陈蒿汤中的大黄不是为通下大便而用，而是在用其活血祛瘀、清热利小便之用（其理详见“仲景治黄”）。通过以上举例，说明在学习《伤寒论》时，务要注意方后注，它可以帮助我们深入了解病证，解除许多疑难。
（三）方后注中有随证加减之法，可借鉴。譬如小青龙汤方后注中有五个加减法，其中四个是去麻黄，这对我们使用小青龙汤是值得借鉴的。
方后注中的加减法，是前人的用药经验之言，如胸满者去芍药，小便不利者加茯苓，津伤口渴者加花粉，呕者加半夏或生姜，咳者加五味子、干姜等等经验，至今仍有效地指导着临床实践。我们若能深入研究方后注中的加减之法，可从中悟出一些规律来，效法用之。再如，理中汤的方后加减之法，共有七法，何时用术，何时不用术，何时加人参，何时加附子，何时加茯苓……我们如果掌握了，便可使理中汤在临床实践中发挥更大的作用，大大提高其疗效。方后注中，内容丰富，涉及甚广：有煎药的火候问题，时间、药量、间隔、先下后下以及一些特殊的煎药方法（甘澜水、潦水、酒水相合…….）服药时的饮食禁忌、药后的护理（如十枣汤的药后啜粥自养） 等等，无一不对我们有着指导意义。如勿视这些，常可导致辨证论治的最终失败，须特别注意。
