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诊法口诀学习辅导(下)(切诊部分)

作者:樊正伦 姜典华 浏览: 发表时间:2019-05-20 15:00:33

  本教材切诊部分按照教学大纲要求,必须熟练掌握浮、沉、迟、数等十一种脉象的歌诀。故本文主要对这些内容加以简析,对其中难解的字、词、句作必要的解释,其它内容则从略。目的是希望能帮助学员在背诵过程中加强理解,在理解的基础上便于记忆。现将这些内容分成“四言”与“七言”两部分加以介绍。

  一“四言口诀”简析,本教材将切诊口诀按内容性质分成了二十八节。其中自第一节至第二十五节讲的是“切诊”中的“脉诊”,第二十六至第二十八节讲的是“切诊”中的“按诊”。此两种诊法均是医生用手对患者体表进行触摸按压,从而获得重要辨证资料的诊断方法,故中医统称为“切诊”。但“脉诊”是按患者的动脉(此指人身经络之动脉《难经•一难》曰:“十二经皆有动脉”),而“按诊”则是对患者肌肤、手足、胸腹等部位的按压,故二者同中有异。现按教材顺序先析“脉诊”。

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  (一)脉诊在本教材二十五节口诀中,包括了中医脉诊的基本内容。在诊法上,中医在其发展过程中先后出现过三种诊法,即“遍诊法”、“三部诊法”及“寸口诊法”。该口诀主要介绍的是寸口诊法,对遍诊法仅在第三节简单提及。从中医临证看,“寸口诊法”是最常用的方法,故学员应力求熟练地掌握和运用这一方法。下面逐段解析:

        第一节:本节头四句讲述了中医脉诊“独取寸口”的道理。后八句讲述了“寸口脉”中寸、关、尺三部的命名与定位。

  〔注〕1、血府:即血运行的处所。《素问》曰:“脉者,血之府也”。

  2、寸口:指两手挠骨动脉应手处,属手太阴肺经动脉。此处脉约长一寸许,故称“寸口”,又称“脉口”或“气口”。寸口包括寸、关、尺三部。其定位是掌后高骨处为关,关前为寸,关后为尺。(见图一)

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  3、大会朝宗:此句是讲寸口脉属手太阴肺经,肺主气而朝百脉,同时寸口脉又为脾胃之气所归,脾胃为后天之本,五脏六腑依赖于脾胃之气的荣养,故全身脏腑、经络、气血的情况,都可在“寸口脉”上体现出来。《难经》曰:“寸口者,脉之大会……,故法取于寸口也”。

  4、诊人之脉,高骨上取:此两句讲“寸口脉”的具体诊法。凡诊脉,应令被诊者将手平置于脉枕之上,手掌仰天,手背向下,使手伸展舒适,以令气血流行通畅。诊脉时,医生先以中指按定患者关部,然后再下食指、无名指,以分别按在寸部及尺部上。

  5、阳寸阴尺:中医认为:从关部至掌后鱼际,约有一寸,故名寸;其候人体上部,故属阳。从关至肘横纹的尺泽穴,约长一尺,故名尺;其候人体下部,故属阴。

  第二节:本节头八句讲述了左、右两手寸、关、尺分别配候脏腑的方法(见下表)。

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  关于“寸口分配脏腑”的分配法,除《金鑑》所述外,尚有其它不尽相同的分法,待《中医药学概论》中再详述。

  该节“命门属肾”至“必死不痊”四句讲述了两尺脉候肾及命门的重要性。中医认为:命门居两肾之中,故脉诊亦在尺部。由于命门乃人体原气之所系,为精神之所归,男子以命门藏精,女子以命门系胞,其气与肾相通。且命门与人体五脏六腑相关,被称为“肾间动气”,认为它是生气之原,脏腑之本,经脉之根,呼吸之门,三焦之源。所以若命门衰竭,生命乃绝。故口诀曰:“人无二尺,必死不痊”。

  该节“关脉一分”以下四句,讲述了“寸口脉”中“人迎”与“气口”的命名与主病。所谓“关脉一分”是指寸口脉的关上一分而言。古人认为:寸口脉之寸、关、尺三部约占一寸九分左右,其中寸、关、尺各占三分之一,每部约六分许。左手关脉一分,谓之“人迎”,右手关脉一分,名曰“气口”。因左关脉候肝胆,肝胆主风,故曰“人迎脉盛,主乎伤风。”右关脉候脾胃,脾胃主饮食,故曰:“气口脉盛,主乎伤食”。

  关于“人迎”、“气口”,中医尚有一些不同说法,限于篇幅,不能一一详述。

  第三节:本节头四句讲述了“寸口脉诊”的“七诊”。所谓“七诊”,即浮、中、沉、上、下、左、右七法。浮指浮候(音hoù,诊査之意,下同),就是轻下手指,在患者皮肤之间体査脉象;中指中候,即下指比浮候略重,于肌肉之间体查脉象;沉指沉候,即下指较中候更重,于近筋骨处体査脉象;上,是指候两寸部,以诊查患者头面、咽喉、胸部的疾患;下,是指候两尺部,以诊査腹部、腰股、膝胫的病变。左、右指分别诊候左右两手。

  “男左大顺”以下四句,是古人于实践中体会到男女脉象的区别。一般说来,男子左手脉宜大,女子右手脉宜大;男子寸脉较坚实而尺脉较濡,女子则寸脉较弱而尺脉较实。

  “又有三部”以下八句,讲《内经》中三部九候的“遍诊法”。《素问•三部九候论》分人体头面为上部,手为中部,足为下部,各部又分天、人、地,故共为九候。具体九候部位从略,以后《中医药学概论》还将详述。

  第四节:主要讲述了寸口脉诊时必满五十动的意义。中医认为:人体经脉之气在一昼夜中周行于体内五十次,以运行五脏之精气。故寸口脉诊亦应以五十动无间歇为正常。若五十动中有间歇,或节律不整,都说明五脏之气已衰,预后多不良。

  第五节:本节头八句说明五脏在正常情况下的本脉。后四句说明人体一年随四季变化所出现的平脉。

  〔注〕毛:即浮脉。因浮脉应指轻如毛,故名毛脉。本节所言“本脉”、“平脉”均为正常的脉象。其虽有“浮大而散”、“浮濇而短”以及“春弦夏洪”等区别,但均有“从容而和”及“缓而和勾”的共同点。中医强调正常脉象应有胃、根、神。所谓“胃”,即指胃气。脉以胃气为本,如脉呈不浮不沉,从容和缓,节律一致,就可说有胃气。所谓“根”,即指肾气。其候在尺部,若尺脉沉取,呈从容不迫,和缓有力之象,即谓有“根”。所谓“神”,是指脉来柔和有力。这三点即是口诀中“从容而和”及“缓而和勾”的内在涵义。不仅正常脉如此,既使病脉,亦应审其“胃、根、神”,若有此三者,病虽重而预后多佳;若无此三者,则为真脏脉现(见第二十五节),预后多凶。

  第六节:本节前四句讲述了若患者脉象较之四时五脏平脉强实有力,多是外感六淫所致;若较之平脉虚微无力,多因内伤七情而成。

  后四句讲述了由于“不内外因”(饮食所伤,劳倦所伤)所致的疾病,其脉反映在主脾胃的右关脉上,有力属实证,无力属虚证。

  〔注〕1、外:指外因,即风、寒、暑、湿、燥、火六淫。

  2、内:指内因,即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情。

  第七节:本节头四句讲述了医生切脉,应以清晨为佳,诊脉时医生应宁静身心,摒除杂念,调匀呼吸,全神贯注地审脉。

  后六句讲述了一息的正常脉至。中医将一呼一吸,称为一息,若医生每息,脉动四至到五至,属于正常脉象。

  第八节:讲述了寸口脉的二十九种脉象中,具有纲领性的六种脉象及其主病。其中,一息三至为迟脉,主寒证;六至为数(shuò,脉跳次数多)脉,主热证。此二脉是从脉的至数上分辨。若从脉的部位上体认,则有浮脉、沉脉的明显区别。一般情况下,浮脉多主外感所致的表证,沉脉多主病邪入里的里证。再从脉的形态来分析,则有滑脉与涩脉的区分。滑脉的脉形流利应指,涩脉脉形艰涩而滞(详见“七言口诀”中滑,涩二脉体状诗)。滑脉多主痰、气、食所致的气机壅塞之证,涩脉多主津伤、湿痺的津血涩滞之病。此六脉在临证中最为常见,且其余诸脉均可从此六脉出发去体认,故掌握此六脉,实可提纲挈领。

  第九节至第十一节:此三节具体讲述了浮、沉、濡、弱、牢、革、实、虚、微、散、芤、伏、迟、数、缓、疾、结、促、代、滑、涩、弦、紧、洪、大、小、动、长、短等二十九种脉象。其第九节的十二种脉象是从脉之部位来区分的,故统于浮、沉二脉。第十节的七种脉象是从脉之至数来鉴别的,故统于迟、数二脉。第十一节的十种脉象是从脉之形态来辨认的,故统于滑、涩二脉。

  〔注〕小则细减:脉形细减如丝,谓之小脉,小脉即细脉。本口诀中常“细”“小”混用,如“浮细气少”,“沉小里虚”,其中“细”“小”同义,阅读时应注意。此外,口诀中的“大脉”近代已很少提及,故常用脉为二十八种脉象。

  第十二节:本节讲述浮脉及其兼脉(两种脉同现,称为兼脉。如浮数,即脉既浮且数。)所主的病证。

  〔注〕浮阳主表:浮指浮脉。浮脉轻按肌肤乃得,属阳脉,其所主病多为初感外邪,病位浅在肌肤、经络的表证。

  第十三节:本节讲述沉脉及其兼脉所主的病证。

  〔注〕1.气实:“实”为“食”之误,当改。“气食”指气滞与食积。

  2.沉阴主里:沉脉重手按至筋骨乃得,属阴脉,其所主病多为病邪在里,病位深于脏腑,气血的里证。

  第十四节:本节讲述了濡、弱、微、散、革.牢、虚、实、芤等九种脉象的主病。

      〔注〕1.虚主诸虚:前一个虚字指“虚脉”,后一个虚字指“虚证”。所谓“虚证”是指阴阳、气血不足的一类病证。《内经》曰:“精气夺则虚”。此言虚脉主各种虚证。

  2.实主诸实:前一实字指“实脉”,后一实字指“实证”。所谓“实证”,是指邪气亢盛,正气尚强的一类病证。《内经》曰:“邪气盛则实”。此言实脉及各类实证。

  第十五节:本节讲述了迟、数、缓、促、结、代等六种脉象及兼脉的主病。

  第十六节:讲述了滑、涩、弦、紧、洪、动、长、短、细、大等十种脉象的主病。

  第十七节:头四句是对该节以下内容及十八、十九、二十、二十一、二十二诸节的概括说明。指出各种病证都有一定的脉象。若脉象与病证相应,其病为顺,预后多佳。若脉象与病证不相应,则应作具体分析,若阴证见阳脉,其病亦顺,预后亦佳;若阳证见阴脉,其病为逆,预后不良。这种于脉诊中注意脉证合参,以断病证之转归,亦是中医临证时应该注意的问题,学员宜细心体识。

  本节自“中风之脉”以下十六句,讲述了“中风”与“伤寒”两病脉证的顺逆。

  〔注〕1.阳证见阴:阳证,是指表、实、热等一类邪气有余的病证。阴,是指沉、细、微、弱等一类正气不足的脉象。阳证本应出现与之相应的阳脉,如表证出现浮脉,热证出现数脉等。若阳证出现阴脉,说明正不胜邪,病多为逆,故“命心危殆”。

  2.阴证见阳:正与上述阳证见阴相反,说明正胜邪衰,故“虽困无害”。

  第十八节:讲述了“内伤劳倦”、“疟疾”、“泄泻”、“呕吐”、“霍乱”等病脉证的顺逆。

  第十九节:讲述了“咳嗽”、“喘”、“火热”、“骨蒸劳热”、“虚劳”等病脉证的顺逆。

  第二十节:讲述了“失血”、“蓄血”、“消渴”、“淋闭”、“癫”、“狂”、“癎”等病脉证的顺逆。

  第二十一节:讲述了“心腹痛”、“疝”、“黄疸”、“肿胀”、“积聚”、“中恶”等病脉证的顺逆。

  第二十二节:讲述了“痈疽”、“肺痈”、“肺痿”、“肠痈”等病脉证的顺逆。

  以上第十七至二十二节所述病证,在以后课程中将详细介绍,在此不一一诠释。

  第二十三节:讲述了妇女妊娠时的脉象。

  〔注〕1.阴搏阳别:阴指尺部,阳指寸部。若妇人停经尺部脉滑动应指,与寸部脉有另别,常为有孕之象。

  2.少阴动甚:少阴指左寸手少阴心脉,动甚乃流利滑动之象,实为滑脉,不可作“动脉”解。

  3.箕:(jī基)簸箕,呈圆形。

  4.釜:古代的一种锅。此言怀男胎其腹部外形如复转的锅,呈上大而下小之状。

  第二十四节:讲述了“反关脉”的部位及性质。

  〔注〕反关:指反关脉。所谓反关脉,是指个别人寸口脉不在寸口部,而呈现于寸口部背面,其不顺正常脉道行于关,故谓之反关。此外还有一种脉,是尺部仍可按得,而关、寸两部斜向手腕背部,称为“斜飞脉”,或称“侧关脉”。此皆为个别人生理结构之异常,不作病脉论。

  第二十五节:主要讲述了肝、心、脾、肺、肾及命门等脏之气已绝所出现的几种脉象。中医将这些脉象称为真脏脉,又称败脉、死脉、绝脉、怪脉等。

  〔注〕1.雀啄:脉在筋肉间,连连急数,三五不调,如雀啄食之状。

  2.鱼翔:脉在皮肤,头定而尾摇,似有似无,如鱼翔之状。

  3.虾游:脉在皮肤,来则隐隐无形,时而跃然而去,如虾游冉冉,忽而一跃之状。以上数种真脏脉,尽管各有特点,但其共同点在于脉来毫无从容和缓之象,此是脉中“胃、根、神”已绝之兆,预后多凶。

  (二)按诊本教材第二十六至二十八节主要讲述了寻按患者肘臂、尺肤、脐腹等处,以诊查疾病的方法。

  〔注〕1.肘候腰腹:中医称肘上为膊,肘下为臂,膊臂之节曰肘。此言按压肘上部位(膊)可以候腰腹之疾。

  2.尺外肩背:臂内曰尺,尺外曰臂。此言按压尺外(臂),可候肩背之疾。

  3.鱼青胃寒:鱼指手大指本节后的部位。若鱼部呈青色,或现青脉,多主胃中有寒。

  4.寒热所在,病生寒热:前一寒热是指按诊部位的寒热变化,后一寒热是指所主部位病证的或寒或热。

  5.脉尺相应:脉指脉象,尺指两手从关部到尺泽穴之间的皮肤,又称尺肤,此言脉象与尺肤是相对应的。《灵枢•邪气藏腑病形》曰:“脉急者,尺之皮肤亦急;脉缓者,尺之皮肤亦缓。……”就是说明这种对应关系。

  6.灼灼:炎热貌。

  7.沧沧:寒冷貌。

  学员背诵该口诀时可参看《医宗金褴•四诊心法要诀》,明•李中梓《医宗必读》附《新著四言脉诀》,或今人何任编的《医宗金鑑四诊心法要诀白话解》等书。

  二“七言口诀”诠解本教材“七言口诀”选自《濒湖脉学》,内容翔实,切于实用,兼之韵律工整,朗朗上口,故历来为医家所推崇。学员如能熟记深思,于日后临证必有裨益。现将口诀中难解的字、词、句诠释如下;          (一)  浮脉

      〔注〕1.三秋:指秋季三月。

   2.恙:忧虑。

  3.迟风:迟,在此指缓脉而言。风指中风证。意为浮而兼缓之脉主中风。

  4.土衰:指脾胃虚弱。

  5.木旺:指肝木亢盛。

  (二)沉脉

      〔注〕1.帮:靠近之意。

  2.浊遗:浊指小便混浊,遗指遗尿、遗精。

  3.下元:指下焦、下腹部。

  4.痌:音义通“痛”。

  (三)迟脉

      〔注〕1.浮沉分表里:指浮迟主表寒,沉迟主里寒。

  2.益火之源:指用辛温或辛热之药,补益人体阳气之源,使阳气旺而阴寒消。

  3.沉痼:此处指寒邪久伏之顽症。

  (四)数脉

      〔注〕1.阴微阳盛:阴指阴津,阳指阳热。阳热亢盛为患,必然伤及阴津,故曰阴微阳盛。

  2.浮沉表里分虚实:浮数主表热,沉数主里热,数而有力为实热,数而无力为虚热。

  3.君相火:君火指心火,相火指肝胆之火(本条有的版本作心肾火)。在平日,君相之火为维持人体生命之火,在病时;心火亢盛或肝胆之火过旺,均可产生火热的为证。

  (五)滑脉

       〔注〕替替然:连续不断的样子。

  (六)涩脉

       〔注〕1.参伍不调:指脉来或快或慢,节律不整。

  2.反胃:指食后经一定时间又呕出的证候。

  3.亡阳:指阳气衰亡大汗淋漓的病证。

  (七)洪脉

       〔注〕拍拍然:指下脉来似有拍动的感觉。

  (八)紧脉

       〔注〕1.举:轻按。

  2.切:重按。

  3.奔豚:指少腹气上冲,胸腹痛,时发时止的病证。因气冲之状如小猪奔跑,故名奔豚。

  (九)弦脉

       〔注〕1.迢迢:本义为遥远貌。此处形容脉端直而长。

  2.翳矇(本教材作“蒙”):睛中生膜,使视物不清,谓之翳矇。

  3.浮沉迟数须分别:浮弦主支饮(胸膈间有停饮),沉弦主疼痛,弦数多热,弦迟主寒。其主病各异,故须注意区别。

  4.大小单双有重轻:弦大主气虚,弦细主经脉拘急。单手脉弦,为内有停饮;双手脉弦,主内有久寒。诸证各有轻重之不同。

  (十)结脉

      〔注〕独阴偏盛:指阴寒独盛。

  (十一) 代脉

     〔注〕动而中止不能还,复动因而作代看:此言代脉为脉来间有歇止,歇止后不能恢复正常,且歇止时间较长。

  结、代二脉均为迟缓无力,脉律不整而间有歇止的脉象。但结脉止无定数,且间歇时间短;代脉则止有定数,且间歇时间长。此为二者之区别。

  学员背诵该口诀时,可参看北京中医学院主编的《濒湖脉学白话解》。


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