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谨守古方法度 随证灵活变通 ——《证治汇补》治水六宜及临证体会
作者：陆鸿元 浏览： 发表时间：2019-10-08 12:00:00
《证治汇补》为清初上海李用粹编著。成书于康熙二十六年（1687）。作者博采历代名医医疗经验，删繁存要，补缺正偏，条理分明，是一部较好的临证参考用书。纵观全书，由李氏汇补的内容尽管着墨不多，但李氏的医疗思想却反映在字里行间，颇多发人深省之处。试举本书水肿章治法一节以析证，可以一隅而三反。原文云：
“治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因其势而利导之。故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥、宜温，六者之中，变化莫拘。”
按：“无事”，与《老子》“事无事”语中的“无事”一词含意不同。而与“无似”音义相近，原作不肖解。“行其所无事”，含有治其偏颇不正之处，因势利导的意思。水肿一证，其病因由于外感风邪水湿，或内伤饮食劳倦，以致体内水液的正常运化发生障碍，水湿泛滥肌肤而为水肿。对于本病，汉唐以前以攻逐水饮、发汗、渗利小便为大法，李氏汇集了宋元明清以来诸家经验，提出汗、下、渗、清、燥、温六宜，进一步完备了治水诸法。但从另方面看，李氏之书究为证治存要而写，方药当然不可能赅备。目前我们治疗水肿常用治法及其方剂大致有：（1）祛风行水法，用于外感时邪，选用越婢加术汤，麻黄连翘赤小豆汤等；（2）化气行水法，用于水湿泛滥，选用五苓散、五皮饮等多；（3）分利湿热法，用于湿热壅盛，选方如疏凿饮子等多；(4)健脾化湿法，用于脾虚湿阻，选用防己黄芪汤、实脾饮等；（5）温阳行水法，用于脾肾虚寒，选用真武汤、济生肾气丸等。尚有清法，常与以上诸法交替应用，如清肺化痰、清肝泻火、清利湿热，以及滋阴清热等，其选方甚多，不再赘述。以上诸法虽然离不开李氏“六宜”的范畴，但据报道，近年在运用古方与挖掘单方验方方面，又有较多的进展。还值得一提的是，李氏“六者之中，变化莫拘”一语相当紧要，指示我们临证时，针对水肿等错综复杂的病情，不可“刻舟求剑”，而要知常达变，化裁以治。如按先后标本缓急原则，选用一法或数法并用，相机行事，不拘一格，才能提高治疗效果。现结合个人体会，摘录验案两则：
案例一，先标后本，寓攻于补。某男性，45岁。慢性咳嗽史二十余年，入冬易发。近三年来，经年咳嗽，动则气急。二月来低热不退，屡用西药抗生素等，疗效不显。面目肢体水肿，咳嗽阵作，喘息不能平卧，痰黄粘稠，面色少华，腹部膨隆，食欲减少，大便日行不畅，小便量少，舌质暗红，舌苔薄，脉细数。西医诊断：慢性肺原性心脏病。中医辨证：肺失清肃，阴虚内热，痰热内蕴。拟《证治准绳》泻白散参以麻黄连翘赤小豆汤方意，先从标治为主。桑白皮12克，炙麻黄6克，杏仁9克，黄芩9克，地骨皮12克，川象贝母各9克，紫菀12克，连翘9克，桔梗6克，瓜蒌仁12克，炙甘草3克，车前子12克。再诊：服药三帖后，低热见退，气急较平，咳呛夜甚，咯痰较畅，小便增多，腑行较畅，面目肢肿稍退，唯脘腹胀闷，纳谷仍少，舌苔薄白，脉细滑。肺脾两虚，脾运失常，痰热蕴肺，水湿潴留。拟予健脾利湿，清养肺阴，兼化痰热。炙黄芪12克，汉防己12克，焦白术12克，北沙参12克，大麦冬12克，带皮苓15克，泽泻9克，大腹皮12克，炙麻黄3克，杏仁9克，黄芩9克。以后基本上按上方随证加减，服三周余病情好转出院。
案例二，补泻兼施，温中有清。某女性，50岁。全身水肿反复发作二年。一月来出现严重水肿，面目浮肿，腹大如鼓，四肢水肿，按之如泥，气急难以平卧，面色少华，形寒肢清，口干不欲饮，纳谷减少，小便短少，大便一日二、三行，舌质淡胖齿痕，苔薄白中剥，脉沉细。西医诊断：慢性肾炎。中医辨证：脾肾阳虚，水湿泛滥，溢于肌肤。拟扶阳行水法，从真武汤、疏凿饮子诸方化裁治之。黄芪30克，熟附片12克，生白术12克，炒白芍12克，大腹皮12克，川椒目15克，带皮茯苓15克，泽泻12克，羌活6克，炙甘草3克，甜葶苈12克，陈皮9克，冬瓜皮30克，大枣七枚。上方连服一周后，面目浮肿消退，肢肿亦见退，气急好转，小便量增多，纳食稍增，唯心烦，苔转薄黄腻，知膈有邪热为患，法取温中有清。上方加川连3克，木通6克，三剂而安。前后经治两月余，获得明显进步，体重由原来60公斤减为40公斤。腹围由原来平脐90厘米减为70厘米左右，血压亦恢复到正常范围以内。
综观以上两案，其一由肃肺化痰为主，转入健脾肃肺兼顾；其二由温阳行水为主，一度转入温凉并行，说明在临证时既要探寻古方法度，又要善于变化运用。清代著名医家王孟英说过：“病同体异，难执成方”，诚为经验之谈。
