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赵献可用温药 治血证探析
浏览： 发表时间：2019-11-05 11:00:00
赵献可，字养葵，著《医贯》一书，以肾水命门学说闻于世。其中对血证的治疗针对也俗“见血证，不详本末，便用凉折”之弊，用温药论治，卓然一体。兹不揣拙陋，探析于次。
寒凝火郁 师用麻黄桂枝
赵氏认为，六淫俱能病血，其中独寒气致病居多。考寒淫病血《伤寒论》曰：“伤寒脉浮紧、不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”东垣宗仲景之法，曾治一病人，冬居旷室，卧热炕而吐血，用麻黄人参芍药汤治愈。赵献可对此倍加推崇。他说：“余尝用麻黄桂枝汤（即东垣麻黄人参芍药汤）而愈数人。”热淫病血，世多透悉，寒邪病血则鲜少论及。其机理可从两方面理解，一是“表有大寒壅遏，里热火郁不得舒。”表寒壅遏肺卫，肺卫失去宣畅，郁而化火，损伤肺络而出血。二是赵氏所说“血亦水也”，故经中之水与血，一得寒气，皆凝滞不行（形寒冷饮伤肺），咳嗽带痰而出”。其证可见恶寒、脉浮紧，血中必有或紫或黑数点。前者病机为寒凝火郁；后者为寒凝血滞，血不归经。“火郁发之，”当用辛散，寒凝血滞主用温通。麻黄芍药人参汤中麻黄、桂枝既能发散火郁，又能温通血滞；人参、麦冬、五味、黄芪补肺气，养肺阴，助汗血之源，并防麻桂辛散过度而敛肺气；当归、芍药和营血。是方发中有收，温中有和，血寒能温，火郁能发。故赵氏借以治血证，服后得微汗而愈。
气血虚寒 推崇柏叶理中
赵氏对血证的论治，十分强调阳气对阴血的统摄作用。他说：“然亦有气虚挟寒，阴阳不相维系，荣气虚极，血亦错行，所谓阳虚阴必走耳。”其立法着意于温中，尝以仲景之法为准绳，推崇侧柏叶汤、理中汤。他对《金匮要略》“吐血不止者，侧柏叶汤主之。”释之曰：“凡吐血不已，则气血皆虚，虚则生寒。”盖因阳能统血，气能摄血，气血虚寒则血不归经而吐血。侧柏叶汤温通阳气、引血归经；或用理中汤、甘草干姜汤温补中焦，安定气血。虚寒吐血之状，先贤略而不详。赵氏补之曰：“其血必黑黯，其色白而夭。其脉必微迟，其身必清凉。”临床还可见到：气短神疲，脉大无力；病程久，或用寒凉止血而血不止；或为素体阳虚，复感寒邪、伤及中阳。《蒲辅周医案》载一胃溃疡大出血，先用侧柏叶汤，继用理中汤加味而愈，使患者免除了手术之苦，给人诸多启示。此等血证，若寒温不辨，恣用寒凉止血，必然是血凝气阻、出血不止，甚者变生危候。
火不归原 主以桂附八味
由于赵氏学术思想是以命门水火立论，因而对血证的治疗亦十分重视温补命门。他认为肾为水脏，犹似龙宫。命门乃水中之火，必似龙而宅其中。并称命火为龙雷之火。他说：“若肾中寒冷，龙雷不安其宅，不得已而游浮于上，故血亦随火妄行。”即所谓命门火衰，火不归原，下可见腰酸膝冷等肾阳虚衰之证；上可见肾不纳气、龙火上冲之象。诚如赵氏所曰：“火不归原，水衰而逼其浮游之火于上，上见咳嗽气喘，面红恶热呕吐痰涎出血。”此火证他认为“得水则炽，得火则灭。”当用桂附二味纯阳之火，加入六味纯阴水之中，使肾中温暖，如冬月一阳来气复于水土之中，龙雷之火自然归就原宅，不用寒凉火自降，不必止血血自安矣。
肾水上泛 引水归原
赵氏认为：“又有一等肾水上泛，上侵入肺，水冷金寒，故咳嗽，肺气受伤，血无所附，故亦吐血。”命门为元气之根，命门火衰，肾脏寒冷，肾主水，肾寒则水液上溢。首先凌心，伤及心胸之阳气，阳气不布，心血不运而成瘀；其次射肺，水冷金寒，肺气虚寒而不主气，失去调节血液的功能，肺络瘀滞；其三是火衰失培，脾胃虚寒，血失统摄而外溢。前二者形成离经之血，血不归经而咳血；后者造成阳不统血而吐血。临床上慢性肺心病、肺气肿，入冬后可见类似的病理变化。除有出血证外，还可见到：心悸，胸闷，唇青舌紫，咳喘不得平卧，畏寒肢冷，短气，痰多，面色㿠白或黧黑，一派阳虚阴盛之象。其治疗，赵氏主张“用八味丸补命门，引水归原，次用理中汤补脾胃，补肺气之母，使土能克水，肾水归原，而血复其位”。笔者治疗这类病人，常用真武汤或苓桂术甘汤加苏木、沉香、藕节、桃仁温阳活血止血；血止用八味丸调理肾阳，常收到一定疗效。
综上可见，赵氏用温药治疗血证，有其独特的理论体系和学术思想，值得挖掘整理，以丰富祖国医学血证的内容。
〔注〕：文中引文均引自《医贯》，人民卫生出版社，1982年7月版。
