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中医认证失误的自我反省

作者:高凤波 浏览: 发表时间:2020-05-11 10:00:00

中医认证,说的是临床中医师面对患者错综复杂的病情,能运用中医理论和临床技能执简驭繁、迅速有效地抓住病证的要害——病机(病位、病性、病势的综合概念)。这是治疗的前提,也是立法、组方、遣药的依据。认证包括两个方面,即诊察与辨证,所以,究其失误的原因,也是这两个方面:

一、诊察欠于周详,为认证失误的主要原因之一。例如,陈源生先生在阳虚伤寒案中曾经写到的一条教训:我有一婶娘,孀居有年,素患痰饮,时感外邪,其证恶寒无汗,头身疼痛,胸闷咳嗽,脉浮,既不缓亦不紧。再三思之,辨证为外感风寒,内停水饮,开了一付小青龙汤原方。哪知药未尽剂即大汗出,胸闷咳嗽加重。叔祖父闻讯来诊,急投大剂真武汤救之。我当时还不明白错在什么地方,叔祖父说:“误在诊察不详,虚实未分,汝婶素多带下,阴精暗耗,兼尺中脉微,证属气阴两虚,凡是此证尺脉断不可汗,仲景早有明示。小青龙汤虽有芍药、五味之缓,亦难任麻、桂、细辛之峻,加之药量过重,错上加错”。……我回答说:“婶娘是老辈,不便询其经带,尺中脉微,并未细切,既然初治药量已嫌过重,为何真武又须大剂?”叔祖父正言斥曰:“胸中易了,指下难明,切脉不真到未可厚议。但是,妇人务必问经期,迟速闭崩难臆断,《十问歌》你也忘记了吗?对老一辈人就该舍去问诊吗?治病岂能分亲疏?汝婶初治以重剂辛温解表,是犯虚虚之戒;药后大汗出,已有亡阳之兆,必得重剂真武汤救逆而冀安,所谓无粮之师,贵在速战。”从陈老介绍的这条教训中,我们可以悟出一条经验,那就是诊察务求详尽。要以望、闻、问、切的四诊合参之法,详细搜集认证资料,判断主证与病机。尽管前辈医家于四诊方法中擅长某一方法,但都强调四诊合参,如金子久老先生偏重于切诊,但在认证中依然强调四诊合参,他在诊察李姓虚损痰饮案中,通过望诊,看到病中“形瘦”,“喘急”,“痰如稀涎”,“舌苔薄浅而白”;“喉间痰声漉漉”;问诊询知“痰如稀涎,味带咸味”,时有“轰热”,“肋际掣痛”,“寐难”,“脘宇嘈杂,胃纳遂锐减”,“口燥不喜渴饮”,且“汗出甚多”,“茎缩溲沥”;切诊得知“肢厥”,“左右脉象均见弦滑,浮取有力,重按无神”。综合分析以上四诊资料,辨证为“内饮外饮同时并发,表邪里邪俱形混淆”。可见,金氏十分重视四诊合参。

二、辨证失于精确,也是认证失误的主要原因之一。例如,清代名医王孟英曾在月经不调案中记载:壬寅春,邵小墀室,患讯愆。前医诊以为妊,广服保胎药,渐至腹胀跗肿,气逆碍卧,饮食不进。入夏延孟英视之,曰:血虚气滞,误补成胀也。先以:黄连、厚朴、山楂、鸡内金、橘皮、大腹皮、枳实、茯苓、栀子、楝实、杏仁、紫菀、旋复等药,稍佐参、术服之,气机旋运,胀去食安。渐以滋阴养血之治,数月经行血愈。本案属血虚之证,“虚者补之”,法原不偾。何以服药而反成肿胀?盖虽为血虚,更兼气滞,前医未辨出尚兼气滞,只一味补血,故反致郁阻为害。从王孟英这一案例的经验教训中,我们自然会联想到,在临床中医师的医疗工作中,因为辨证不够精当准确而造成认证失误的例子不胜枚举,有人以科学的态度总结出来,有人则羞于出口,事实上这种现象是普遍存在的。辨证精确,实在是正确施治的必要前提。据《沈绍九医话》的一段记载:雷某之妻,乃阴虚素质,微有感冒,就诊时舌苔白滑,口不渴,沈氏在察舌时,以手指扪之,一则审其气之寒温,一则审其是否润泽,以考查津液之荣枯,从而判断雷某之妻的舌苔白滑并非脾胃积湿所致,而是胃阴不足引起,遂按此证治疗,果然获效。沈氏认为,舌苔白滑,固然以中宫积湿为常见,但胃肾阴虚,亦有白滑苔者,虽属少见,但临证时又不可不辨。辨证不精确,将会给治疗铸成大错,给患者酿成大病,甚至造成更加严重的后果。

总之,任何疾病都是通过症状、体征、辅助检查结果,从不同的方面表现出来,我们必须通过详尽的诊察收集临证资料,使辨证有正确的依据。但是临床表现与疾病本质又是有区别的,为了具体地认识疾病,对收集的临证资料要有一个辨证的认识过程,使辨证达到精确的程度,为论治提供正确的前提。所以,“我们看事情必须要看它的实质,而把它的现象只作为入门的向导,一进了门就要抓住它的实质,这才是可靠的科学的分析方法”。(《毛泽东选集·星星之火,可以燎原》)


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