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难治性心衰临床棘手 中医治疗挽生命垂危
作者：史常永 浏览： 发表时间：2020-05-20 09:58:47
心力衰竭简称心衰，此证属于中医“虚竭”、“肿胀”范畴。心衰可由多种原因引起，有因心痹真心痛而引起者，有因久病肺喘肾不纳气而引起者，有因六淫内浸损及心脏而引起者。一但引起心衰，尤其是急性心衰，当务之急是力挽狂澜以救生命之危。
多年来，中医在治疗心衰方面已有许多临床报道，所取得的疗效是很显著的。但也有部分同道对此持怀疑态度，认为所取疗效是否为西药强心甙等起的作用呢？然而事实是不容怀疑的，笔者深有体会。这些我们姑且不谈，我们就谈谈难治性心衰。
难治性心衰，也称顽固性心衰，它指的是经过应用西药如强心甙、利尿剂等等常规治疗而心衰不能控制的病例。难治性心衰，一直是西医临床一个棘手的问题。因此，近年来西医除传统的洋地黄强心甙类制剂如西地兰、地戈辛等，以及利尿剂如双克、氨苯喋啶、安体舒通等（现这些药物仍是心衰的常规首选王牌），也在不断地研究开发新方法、新药物。如血管扩张剂硝普纳、消心痛；血管紧张素转化酶抑制剂如壬肽、抗压素、甲硫丙脯酸；新型强心药如氨联吡啶酮；新的β受体兴奋药如吡丁醇等等。这些药物，临床或单用，或联用。但遗憾的是这些药物各有利弊，副作用还难以完全避免。至于对难治性心衰的疗效，有些尚待临床验证肯定。如近来王新民报道以甲硫丙脯酸治疗难治性心衰31例（心功能Ⅱ级22例，Ⅳ级6例），结果显效25例（能平卧、浮肿消退、肺湿罗音明显减少、异位心律消失、肝大缩至正常），有效3例，无效3例。而王子时等用此药的结果，24例难治性心衰，显效5例，有效14例，无效5例，与前者报道差别很大。且此药不宜用于二尖瓣及主动脉瓣狭窄的病人，使用不当可致低血压。其他不遑详举。
中医治疗难治性心衰自然不是什么新鲜事，近年来报道陆续增多。心衰多为久病，证见水肿胀满、呼吸少息、喘悸不得平卧。大抵不外气阳两虚。气虚则血滞，脉无鼓动之力，阴血壅积外泛为水；阳衰则阴盛、水火不济，气逆上犯而凌心。叶天士云：“浮肿渐起自下，是水（肾）失火（心）而败”；“肾少摄纳，元海不固，气逆上犯，是肿胀之萌”。此吴鞠通所谓“肾水上凌心”之证。痹犯内脏，所致肿胀喘悸（西医所谓风心病）。吴鞠通说：“痹者，闭也。初病在络，经误治成久病，延及脏腑矣”。又说：小便短而腹胀，肚脐突出，是内而脏腑，外而肌肉，无不痹者”，故有“肾水上凌心，心悸短气，腹胀胸痹”之证。因之，中医治疗心衰，大法以通阳刚补为主。叶天士说：“古治胀名家，必以通阳为务；通阳刚补，是为虚症内伤胀满治法。”次则健脾利水，“腰以上肿当发汗，腰以下肿当利小便”、“先喘后胀治肺，先胀后喘治脾”，皆是辨证的先哲明训。
据近来三组68例顽固性心衰的临床报道，近期治愈32例，显效（缓解）28例，好转4例，显效以上平均占88％。
如王长印以人参四逆汤合生脉散加减（五味子、干姜、甘草、麦冬、葶苈子、附子、人参、黄芪、桂枝）治疗30例顽固性心衰，近期临床治愈17例，显效8例，好转4例，无效1例。杨顺坤亦以通阳益气法治疗23例顽固性心衰（附子15～30克、党参24克或人参6克、桂枝9克、川芎12克、赤芍15克、红花6克、葶苈子12克、车前子30克、炙甘草9克），结果显效20例。大抵通阳刚补是本，利尿活血是标，附、桂、参、芪之药必须足量方可获得显效。
如是因痹而致之心衰，亦不离重用益气通阳、唯活血化瘀之药可见佐助之力。如吴燊荣以补阳还五汤加减（黄芪40克，当归、川芎各15克，赤芍、桃仁、红花各12克，地龙10克；亡阳欲脱加人参、附子；阴虚血燥加女贞子、旱莲草；热咳加车前子）治疗15例风湿性顽固性心悸（心功能均Ⅳ级），用药最少15剂，最多25剂，全部心功能恢复到Ⅰ级。值得提及的是，活血化瘀只能是先达缓解心衰以扶助通阳刚补之剂，治本收功，终须补益肾中真阳。吴鞠通早已告诫此点，他说：“将来治痹，须峻补肾中真阳”，这是应引起注意的。
〔参考资料〕
1.杨顺坤：温阳益气活血利水治疗充血性心力衰竭23例，云南中医杂志（1）：16，1986
2.王长印：自拟强心汤为主治疗顽固性心力衰竭，吉林中医药（2）：26，1986
3.吴燊荣：补阳还五汤加减治疗慢性风心病顽固性心力衰竭，中西医结合杂志（2）：8，1988
