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四逆散儿科应用验案
作者：孙华士 浏览： 发表时间：2020-07-20 10:00:00
一、小儿癫痫
陈幼，女，年龄二岁半。
患儿于一九八六年三月十二日起突然发现四肢抽搐，当时未见有感冒及发热证状，自此每天发生抽搐。于一九八六年四月经上海华山医院神经科门诊检查，诊断为“癫痫”，治用西药苯巴比妥0.015克，每日二次，及卡马西平0.05克每日二次，服药一个月左右，发作并未减轻。后又在我院西医儿科继续用西药丙戊酸钠、鲁米那等治疗三周，亦无效果。家长曾带患儿多方请私人开业中医治疗，用过针灸、推拿、汤药等方法均无效。于一九八六年六月十七日始到本院中医儿科就诊。当时每日发作四、五次，发时目定斜视，两手抽搐，约一、二分钟后即缓解，发过后一切如常。诊脉细数，舌苔薄白，食欲尚可，大小便正常，无身热，证属痰热内恋，肝阳上亢，火动风升，一时厥逆所致。治以清热化痰，平肝降逆：
柴胡4.5克，赤芍9克，炒枳实4.5克，生甘草3克，制胆星6克，广郁金6克，白明矾3克，钩藤（后下）15克，生石决明（先煎）30克，制川军5克，全生蝎3克，三剂。
二诊：服药后，症情大有改善，抽搐已定，精神活泼，上方继服三剂。
二周后患儿因外感发热来门诊，据诉患儿服药三剂后抽搐即定，服第二次原方时已基本不抽，这次外感发热，亦未引起抽搐。十月二十日患儿又来门诊治外感咳嗽，据诉患儿痫病一直未发。一九七八年三月五日因食欲不振来门诊，随访知痫疾一直未发。
按：癫痫之病，或由惊恐，或由饮食不节，或由母腹中受惊，以致内脏不平，经久失调，一触积痰，厥气内风，猝焉暴逆，莫能禁止，待其气返然后已。《临证指南医案》云本病一般责之于痰热内蕴，肝木失调，阳升风动而致痰浊上逆，阻闭清窍，发为突然晕扑，两目斜视，口吐白沫，抽搐痉厥。此儿一日发病4～5次，亦无非是痰热上扰，肝阳陡升，阻塞清窍所致。方用清热化痰，平肝镇痉之剂。以柴胡、赤芍、炒枳实、甘草四逆散之泄热疏达，引邪外解，胆星、郁金、明矾化痰开郁，且郁金、明砚两药为白金丸方，功能化痰定痫。钩藤、生石决明平肝潜阳，全蝎熄风镇痉，制川军清热导下，引痰热下行，故药后能获捷效。患儿曾在华山医院及本院做过三次脑电图检查（包括抽搐发作时的脑电图检查）未发现异常，据脑电图室的同志介绍，患有癫痫的病人，可有10%～15%脑电图是正常的，故此孩之病不能否认为癫痫。至于上方是否能对所有癫痫患者均有良效，尚待进一步临床验证。
二、营卫失调
张幼，男，年龄6岁。
患儿于四天前发烧，经服西药后烧退，热退后出现四肢发凉，手凉近肘，足凉近膝，以下午为甚。伴见畏寒头晕，神困疲乏，食欲不振，大小便正常，脉细数，舌苔薄白尖红，证属外感时邪，邪不宣泄，营卫失调，致阳气被郁而不能外达于四肢，故手足逆冷，治以通阳达郁，调和营卫：
柴胡4.5克，炒枳实4.5克，赤、白芍各9克，炙甘草2.4克，桂枝3克，生姜2片，大枣五个，焦三仙各9克，二剂。
二诊：药后四肢逆冷减轻，头晕畏寒均已，惟下午仍感疲乏无力，纳谷转佳，脉细苔白，阳气已得敷布，宗前法加益气之品。
柴胡4.5克，炒枳实4.5克，赤芍9克，炙甘草3克，桂枝3克，党参9克，黄芪10克，焦三仙各9克，大枣五个，二剂。
按：患儿病后见四肢发凉，是身热虽退而邪郁未撤，营卫之气失调，卫阳被遏，以致出现四肢发凉，其主要病机是阳郁失宣，邪不外达，故用宣阳达郁之剂的四逆散方，佐桂枝以温阳疏达，使卫阳透泄，营卫调和。故药后肢凉即减，二诊时因患儿神疲乏力，而加参、芪益气之品，遂告愈。
三、阳郁不达
韩幼，男，年龄5岁。
六天来发热，每日午后体温上升，入夜尤甚，昨夜体温39.7℃，咽充血，扁桃体I度大，无脓点，二目色赤，大便三日未行，小便色黄，患儿热壮时四肢厥冷，脉数有力，舌苔灰厚质红，曾在西医门诊注射退热剂及抗菌素等疗效不显。中医辨证，属外感时温，邪郁不达，挟中焦阳明之积滞，浊邪蒸腾，化火而热深厥深，故见四肢厥冷、目赤便闭等证，治以宣郁通阳，推泄里热：
柴胡6克，赤芍9克，炒枳实6克，生甘草3克，桔梗4.5克，板兰根10克，生地9克，银花9克，黄芩4.5克，炒牛蒡子9克，生川军（后下）6克，元明粉（分冲）6克，一剂。
二诊：进上药后，大便利下四次， 阳明腑气下行，浊滞薰蒸为撒，故昨夜体温得平，能安眠，目赤咽痛均减，精神转佳，思纳谷，脉数已静，舌苔灰腻化而转光红，是温邪虽解而阴津受灼未复也。法当养阴清化：
生地9克，元参9克，花粉9克，连翘9克，银花9克，白薇4.5克，桔梗4.5克，生甘草3克，黄芩4.5克，生谷芽10克，炒苡仁9克，芦根30克，三剂。
按：四逆散为仲景《伤寒论》方，后世注家认为四逆者，由于阳邪郁遏于里，不能达于四肢。上述病案为外有表郁不达之热，并有里结不解之壅，卫阳被遏，邪不外达，证见热壮肢冷，便闭、目赤、咽红，投四逆散合承气法后，即腑行热去而病解。二诊以养阴清化而收功。
