戴金鳌中医诊所
系统自学中医第一平台
四诊八纲的诊疗思想
作者：傅景华 浏览： 发表时间：2020-07-29 10:00:00
《素问•举痛论》中载：“百病之生于气也。”气得其和表现为正常的生理过程，气失其和则表现为异常的病态过程。自然之气无时不与人的生命活动相互作用，如果这一作用失和则为邪气，如六气之太过、不及即为六淫。人的生命运动方式之间的失调，既是一种病态变化，又作为病因存在，特别是从发病学的观点来看，这种失和状态是导致疾病发生、发展和变化的根本原因。
“动必有机，既谓之机，则动非自外也”（张载《正蒙•叁两篇》）。机是指运动的内在因素和内在规律性。广义的“气机”在一定程度上反映了人的生命活动的内在规律性。“病机”则是发病的内在因素和内在规律性。它对于疾病的诊察和治疗具有决定性的意义。中医诊疗的思路即侧重于病态过程发展、变化的病机，而不在于人体结构与形态的改变。所以处处强调“无失病机”、“谨守病机”。
所谓“中医诊断”，实际上就是审症求因，把握病机的辨证过程。孙思邈在《千金要方•大医精诚》中说：“病有内同外异，亦有内异而外同，故五藏六府之盈虚，血脉营卫之通塞，因非耳目之所察，必先诊候以审之。”又在《诊候第四》中说：“夫欲理病，先察其源，候其病机。”《内经》所谓“察色按脉，先辨阴阳”，亦是说明诊察之终始均不离病机。
刘完素诊病就是处处立足于病机，李东垣主张四诊合参，朱丹溪善于从外知内，张从正重视证候鉴别，张景岳重脉神及脉之常变，他们都是从不同的角度强调了中医以象测态，以态审机的诊察方法。如上述“候”，则是指变化的中间情状，具有特定的时态和状态的双重涵义。而状态又表现为“象”，象又分为气象和形象等。“脉神”即脉象之神。脉象包括脉之气象与脉之形象等。所以，通过“有诸内必形诸外”之象，即可辨识其态，而审知其机。
神在于气，而不仅在于形，古人重气轻形，今人重形轻气，故《素问》有“平人气象篇”专论脉象，但不名“平人脉象”或“平人形象”，是因为古之著者早知后人将有误气象为形状者，而不得不以“气”字点题。文中诸如“落榆荚”、“循鸡羽”、“揭长竿”、“张弓弦”等，都是用形象的语言来借喻无形的气象。假若仅仅以血管的博动形状来描述和理解脉象，则中医学的科学性终将争论不休。只知脉形而不知脉气者不可谓医。只知形色而不明气色者亦非“上工”。《千金翼方•色脉》中载：“夫为医者，虽善于脉候，而不知察于气色者，终为未尽要妙也。”中医所谓“望而知之者谓之神”，是为观其神色即知邪之所在、病之所生。
四诊并不仅仅在于“了解症情”、“收集资料”，而其本身就是辨析病机、确定病证的过程。中医诊疗的立足点即在于“证”，证是对病态过程特异性的概括，不同的“证”表示不同的病态。《素问》中有“病能论篇”，这里的“能”即读作“态”。态是指人在正邪阴阳相干中所处的状态。这一状态反映疾病的内在因素和内在规律性。不同的病症可以有相同的病机，同一病症可有不同的病机，因时因地因人而异。病症如枝叶，病机如根干。病态是病机的反映，病证是病态的概括。八纲则是病证性质的总概括。
早在《内经》中已提出了以阴阳为总纲的辨证理论，并分别对其派生的虚实、寒热、表里等范畴进行了精辟的论述。北宋•寇宗爽《本草衍义》列治病八要为“虚实冷热邪正内外”。王执中《东垣先生伤寒正脉》则明确指出：“虚实阴阳表里寒热八字不分，杀人反掌。”“八字”之所以如此性命关天，实在是因为它们所分别表示的是阴阳两种截然不同的病态，而这两种病态又是正邪阴阳相干的反映，而正邪阴阳相干的关系是相反相害。所以稍有疏忽，则会助邪而损正、伤阴而败阳。
态有性态和势态之别，性态又有正邪、阴阳之异，于是才有虚实、寒热、表里之分。《素问•通评虚实论》中之“邪气盛则实，精气
夺则虚”，历来为虚实观之张本。可知虚实不是指同气阴阳之盛衰，而是指正邪异气相干之性态。寒热则是表示正邪阴阳相干之性态，辨寒热可知正邪阴阳之盛衰。阳邪盛则外热，阴邪盛则内寒，阳气虚则外寒，阴气虚则内热。虚实寒热之治宜逆其性而反之，即所谓“虚者补之，实者泻之”，“寒者热之，热者寒之”。表里表示正邪阴阳相干之势态，势态亦反映一种趋向，而并不仅仅是指“疾病的部位”。表里还概括上下、出入、开合、聚散等势态。其治宜因其势而利导之，如“高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内，其在皮者汗而发之”。
