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痢疾泄泻证治异同论
作者：朱步先 浏览： 发表时间：2020-08-18 14:47:28
痢疾与泄泻，在仲景时代统称为“利”，汉代以后，始分而论之。二者在病因上有所相似，治疗上有不少相通之处，但其毕竟是两个不同的病证，发病、转归、预后等亦不相同，因而在治疗上确有所异。尝见初学者有用治泻法治痢者，亦有用治痢法治泻者，终未惬当。把握其证治异同之主要方面，对临床正确地选方用药，是颇有意义的。
其证治大致相同之处约之有：
凡外邪束表，呈现恶寒、发热、身痛等表证者，均可先予解表。
凡积滞内停，腹胀且痛，且其腹痛随痢、泻而减轻者，均应予以疏利通下。《内经》所谓“通因通用”，即是此意。实践证明，痢、泻用通法，具有缩短疗程、提高疗效的作用。但通下有峻、缓之分，热毒甚，积滞重，可用大黄，腹痛则佐用温药，如附子、肉桂；若湿热食滞内蕴，宜宣化疏导，可用丸剂缓图，如木香槟榔丸、积实导滞丸，可因证酌用。
凡热邪下迫大肠之痢、泻，均可用苦寒药以清肠。此所谓“苦以坚之”之法，如黄芩汤、葛根芩连汤，无论痢、泻均可用之。其辨证之主要着眼点是：痢、泻之物均有热感，且其味臭哕。
凡痢疾与泄泻，均忌早用补涩。前人有“无积不成痢”、“痢无止法”之说，说明了运用化积导滞，促使病邪尽快排除之重要性。腹泻多夹积滞，见泻止泻，妄用涩剂，殊失治病求本之旨。痢疾误用湿剂，往往使病邪逗留，转成休息痢者多矣。腹泻误用涩剂，亦可由急性转为慢性，以致缠绵难愈。当然，涩剂不是不可用，如痢疾后期邪少虚多，不妨通涩互用；腹泻滑脱不禁，亦可用湿剂堵截之。
其证治不同之处约之有：
泄泻可用分利之法，而痢疾则忌之。泄泻恒与湿攸关，多系脾运不健，胃中水谷不分，并入大肠所致。凡泄泻见肠鸣漉漉、小便短少均可投分利之品，前人所谓“利小便所以实大便”是也。证属寒湿，可选用五苓散、胃苓汤之类；证属湿热，可选用桂苓甘露饮等。痢疾多系湿热积滞壅阻肠间，致气血凝结，倾刮脂液，化脓血下注，以痢下赤白、里急后重为主症，因其艰涩难下，故又称“滞下”。再用分利，则肠间津液愈少，下痢将更为窘迫，所以忌用分利之品，如茯苓、猪苓、泽泻、车前子等，痢疾当慎投。
痢疾可用润剂通下，腹泻则忌之。凡痢疾肠间液少，下行艰涩，以致里急后重较甚者，可用油类润下之品。老人、虚人夹积，大黄当慎用，杏仁、瓜蒌仁、郁李仁等润下之品可投；肠间瘀滞，可选桃仁；夹有脓血，则取当归(多与白芍同用)。腹泻以湿郁为多，若投润剂，更使滑泄难禁，故忌用。
以上不过举其大略而已，下面仅就痢、泻用解表法为例，作一简略的讨论。
痢、泻初起，有的症状很明显，有的较难分辨，亦有先是腹泻，一二日后始作赤白痢者。但无论其泻下症状如何，一见表证，均可先子解表。张璐指出：“凡挟邪之痢，与时行疫痢，皆有身热，但当先撤表邪，自然身凉痢止。”为什么要先撤表邪呢？因为表邪不去，势必化热传里，与里邪相合，从而加重下痢之症状。运用解表法则无传变之患，且表气疏通，里气自然得畅，滞下窘迫的症状就获得缓解了。泄泻用表药，除了有防止邪热传里的作用外，更有特殊的意义。因为泄泻多与湿攸关，而解表多取风药，一则风药多燥，风能胜湿，二则风药多能升阳，鼓舞胃中清气上行，浊邪得以下趋，清浊得分，泄泻自止。我体会羌活、独活、炒防风、苍耳子等，对湿胜的腹泻均有较好的止泻作用，其机理即在于此。
如何正确地选用解表方剂呢？查了吾说：痢疾初起，“发热身疼，邪在太阳，参苏饮；寒热往来，邪在少阳，小柴胡；身热、目痛、鼻干、不眠，邪在阳明，葛根汤。”他讲了一个大致的分类方法，可供临床参考。其实痢疾初起运用荆防败毒散的机会尤多，此即喻嘉言的“逆流挽舟法”。腹泻初起有表证者亦可用，章次公先生说：“喻氏逆流挽舟之法，木为下痢夹表而设，其实治泄泻亦可用。”实为经验之谈。我用此方，无论痢、泻，若内热已起，恒加用炒黄芩一味，所以用此味者，一则监羌、独、荆、防之温性，一则取其清肠作用，屡用有效。至于痢疾症状明显，下痢赤白粘冻，里热甚重，加用金银花、川连；夹积滞，加用槟榔、山植肉；腹痛甚，加用白芍、木香等等，则为表里兼顾之法，均可因证而施。
