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泄泻病案讨论与董建华教授查房
作者：江扬清 寿小云 浏览： 发表时间：2020-08-28 11:04:13
参加人员：董建华教授，李康副主任医师，江扬清博士，王玉芬主任医师，寿小云、孙沛住院医师，温治江、王丽华进修医生，戴昭宇硕士生。
目的和内容：中医对慢性泄泻的病案讨论和分析。
时间、地点：1987年8月7日，北京东直门医院内消化科。
病历摘要：孙迎新，女，32岁，农民。住院号：45377。因腹泻十年，门诊以“腹泻待查”收住院。
十年前，患者因生气及饮食不节引起泄泻。病初大便日行4～5次，泄下稀溏，便前腹胀，便后胀减，无腹痛、里急后重感，亦无赤白脓血粘液。此后长期迁延不愈。曾在当地医院诊治，诊断及用药不详，中、西药治疗效果不佳。今年5月我院胃镜诊断为：“慢性萎缩性胃炎、多发性十二指肠息肉。”入院时症见：每日泄下稀便4～5次，无脓血粘液，伴腹胀肠鸣、恶心纳呆，每日只进食三两左右，食后腹胀加重，形瘦乏力。舌体略瘦有齿痕，舌质淡苔薄白，脉细弱。辨证属脾虚运弱，清气不升，兼挟湿阻气滞。治疗先拟健脾助运为法。以香砂六君子汤加炮姜炭、乌梅炭、煨诃子肉等调治一月。而后患者症状明显好转，大便减为每日1～2次，质较前稠，有时可成形。食量亦每日增至6两。腹胀减轻。面色较前润泽。后因本人饮食不节，过进油腻生冷食物，致使腹泻复发。以后相继以连理汤、参苓白术散、白头翁汤合香砂六君子汤加减治疗，病情时有反复。刻下症为：腹泻日行3次，质时稀时稠，味臭。肛门无灼热、下垂感。无脓血粘液便，腹不痛。腹胀明显，以午后为甚，大便或矢气后暂得缓解，过后腹胀如故。纳食每日4两。口渴喜冷饮，饮多则脘腹胀满不舒。闭经已4个月。舌体略瘦，舌质淡暗，苔灰薄腻，脉弦细迟缓。
诊视：面色萎黄，形瘦神倦，目窠微陷。腹平坦，按之濡软不痛。
讨论:
董建华教授：患者久病泄泻，中焦脾胃虚弱，治疗宜健脾温中、祛湿止泄。时值大暑季节，瓜果较多，饮食不洁，易生泄泻。此种原因所致的泄泻，西医诊断为“痢疾”，中医属于湿热的范畴，可用白头翁汤等方治疗。痢疾的主证有腹痛，里急后重，下痢赤白等，此例大便次数多，但无里急后重及下痢赤白，肛门亦不热，故辨证为“脾胃虚弱、暑邪挟湿”。患者中焦脾运不健，泄下日久，又暑季炎热，耗伤气阴，故治疗重点要放在健脾调中，清暑化湿上。用药在健脾基础上加清暑药，如葛根、砂仁、木香、炮姜、扁豆、茯苓、荷叶、焦三仙等。苦寒药少用或不用，用多要伐胃伤脾。病久胃肠功能差，易生湿邪，加之暑湿外侵，可用藿香、佩兰、扁豆、砂仁、焦三仙等化湿醒脾；再用大腹皮以调升降；加荷叶、六一散清暑升清兼利小便。患者的口渴，不宜用养阴药，只要脾健阴复，口渴自止。总之，此证以健脾清暑，化湿调气，利小便以实大便为主要治疗措施。西医诊断的萎缩性胃炎、结肠炎等，实际上有许多中药对此有治疗作用。只要辨证得当，使胃肠功能恢复，炎症自然消失，这就是中医扶正祛邪的理论。
寿小云大夫：请董老讲一讲，此病例久泄有阳虚情况，助阳药应如何运用？
董建华教授：肉桂等壮阳药在肠间水声漉漉，畏寒，肛门滑脱不禁，苔白滑而无热症时可用。此例大便臭，说明有热，暂时不能用。
王丽华大夫：请董老谈谈该病例下午腹胀加重，如何从脾虚解释？
董建华教授：气滞、脾虚均可造成腹胀，辨证时要抓住伴随的症状。如嗳气或呃逆、矢气则舒，单纯腹胀而无泄泻，多为气滞。脾虚腹胀多伴有大便溏泄或消化不良。胃肠腐熟水谷，会产热产气，胃肠体积增加，如不能运化，则即腹胀。该例午后腹胀甚，亦是脾虚的主症之一，据古书记载，午时阳气最盛，过午则逐减。午后腹胀正是脾阳虚的一个表现。
温治江大夫：此病如冬季发病，用药上是否有别？
董建华教授：夏季君火主令，用药要照顾到清暑，如用荷叶等。东垣清暑益气汤中加用西瓜翠衣，即是此意。冬季为肾主令，发病常有畏寒，泄下清稀等，用药上要有区别。
王丽华大夫：此例邪少虚多，是否可用收涩药？
董建华教授：如泄下次数多，甚至滑脱不禁者可用，但要区分情况。此例大便臭，湿热未尽，不宜用。用药如用兵，要根据具体情况分析，不可太过与不及，要依法而行。目前有些大学毕业生，学得范围很广，中西医都学，但有些人钻研深度不够，应该注意加强。
江扬清大夫：董老提到时令发病，清暑化湿等许多问题，启发很大。此例患者大便培养有痢疾杆菌，西医诊为“菌痢”，但中医却据症诊断，应该为“泄泻”或“慢性久泻”，不能诊断为“痢疾”。中医对腹泻的诊治主要根据症状表现进行辨证施治。暴泻多湿热、寒湿、伤食；久泄多见脾虚、肾虚、肝脾不和，但临床往往病情复杂，非一型所能概括。中医对泄泻治疗方法详尽，如《会约医镜》有治泄十法，《医宗必读》有治泄九法，具体用于临床，往往数法兼用。此病例久泄十年，脾气已亏，运化失司，不能腐熟水谷。其表现为：久泻无脓血粘液，便溏不实，腹胀而濡软，多食则胀甚，舌淡苔灰腻而润，脉细少力。本例脾虚之外兼挟暑湿，并兼气滞食积，可以饮食失节导致复发为据。故治疗应掌握运脾、芳化、淡渗、理气、消食的原则。因有口干，健脾不宜用甘温，而宜甘平，如用太子参、白术、山药、苡仁、白扁豆等；行气用砂仁、煨木香；开清宜葛根、荷叶；消积滞用焦三仙。山楂一药，古人常用治泄痢，个人体会效果较好，可用。热象不显著，黄连可间断使用。
寿小云大夫：患者腹泄为主诉，临床症状较多，但主要有三点。其一脾肾阳虚：大便溏泄日久不愈，腹胀午后为甚，形体削瘦，四末欠温，闭经，脉迟缓，舌淡暗等。其二大肠湿热未尽，大便稀溏味臭。其三是口渴喜冷饮，饮多则脘腹不适。口渴一症的鉴别是：患者如脾肾阳虚，久泄伤阴所致，应口渴而喜热饮，而此例则喜冷饮，故本例的口渴，正如董老讲的为暑热伤阴所致。患者因脾虚挟湿而便溏，故虽口渴，但饮多则脘腹不适。总之，本病病机属脾肾阳虚，暑热伤阴，大肠湿热未尽。其虚实寒热症错杂，在本为脾肾阳虚，以脾阳虚为主；在标为大肠湿热未尽，暑热伤阴。病位在脾、肾、大肠。愈期上屡有反复，较为棘手。治疗初起一月抓住主证，以健脾为主，效果较好，但后因患者饮食不节而又复发。大肠湿热，加之暑热伤阴而口渴，此时如温补脾肾则会加重湿热，如用苦寒清燥则更伐伤脾胃，若养阴止渴则易助湿困脾。从天人相关的理论入手分析，患病时正值长夏，脾主长夏，患者腹泄多年，脾胃虚弱，遇上暑令挟湿，本虚邪盛，故发濡泄，嗜肥饮冷，不加节制，则病情反复发作。考虑目前脾虚、阴伤、湿热之症交错，故治疗上要谨守病机，用药宜稳。清暑宜芳化升清；清大肠湿热宜少量苦寒配淡渗利小便药；调理脾胃宜和气机，祛湿醒脾。实施时要分几步走：目前以治标为主，兼调脾气。待暑热清、湿热退再行补脾益肾之法。
戴昭宇大夫：通过对近十年来临床文献的回顾，我体会泄泻证治虽繁，而脾虚湿阻者最为多见，尤为久泄患者，治用健脾祛湿乃为一主要大法。因“湿胜则濡泄”，“泄泻之本，无不在乎脾胃”，中焦水谷失运，变化湿浊，下趋大肠，而成泄泻，湿乃是其标。本例腹泻十年，体虚气弱，又见便下溏臭，腹胀口渴，舌淡苔白腻而润，脉细少力，结合时令，可辨为脾虚气滞，兼挟暑湿之证。治疗首当健脾，以往曾用“香砂六君子汤”加减，效果较好，但不能巩固，复发原因在外感暑湿，内伤饮食。本例治疗我意可以用香砂六君子汤为主，合藿朴夏苓汤以化暑湿。治疗分阶段，辨主次，谨守病机，扶正以祛邪，使脾气健而无生湿之源，则久泄可解。当然药量上亦须斟酌。
孙沛大夫：此病人腹泄日久，主证脾虚，但开始因邪气入侵而得。长期病情不愈，是否与祛邪不专一有关。邪为湿浊，湿为体内长期停湿，浊为外邪，季节主病所致。长期湿浊可产生热象，是否可利用目前暑热季节，集中力量攻一下。祛邪逐湿，方用藿香正气散合时疫止泻散化裁，加红藤、黄连等清热解毒药。
江扬清大夫：此病人虚中挟实，以虚为主。入院后考虑患者脾阳虚，以温脾运脾入手，用香砂六君子汤加减很快取效，证明脾虚泄泻的辨证诊断是对的。后来患者饮食不节，病情出现反复，并与气候暑热有关。病人体质较差，不宜攻伐，应正视正邪两个方面。治疗必须是健脾扶正为主，兼顾其标。
董建华教授：现在的药方为标本结合，既扶正又祛邪，分利小便，清暑化湿。单纯祛邪，邪去会复生，这是因为中焦脾胃虚弱所致。临床上同一病症，各人处方不同，这是因为对病机的认识不同，分析不一，立法处方自然有别。此例患者，发病与自身饮食不节有关，初发为实证，久泄形成虚证，现不宜大补大泄，宜中和之治，取其本。
（江扬清 寿小云整理）
