光明中医网校分享名医故事,方药中老师辨证论治五步临床运用举隅

方药中老师辨证论治五步临床运用举隅（三）

作者：高思华浏览：发表时间：2020-09-01 10:17:48

三、全面把握病候，证非仅症

例三：脑血栓后遗症李××，女，72岁。

1985年10月14日初诊：半年前突然出现行路不正，左侧口眼歪斜，海淀医院诊为“脑血栓”，经治疗后上症恢复，但其后一直全身疲乏无力，头晕，哭笑无常，久治不愈。来诊时主诉为头晕疲乏，不欲睁眼，哭笑无常，不能自主。问其食纳尚可，二便调，眠可，无其他不适。检见其脉沉细弱，无明显瘀色，苔薄稍黄，诊为中风后遗症。

方老认为，患者半年前突发口眼歪斜，证属中风，病位在肝，但已经治疗恢复，目前仅全身乏力，头晕，不欲睁眼，哭笑无常，说明风证已去而病不在肝。乏力、头晕，五脏虚损皆可使然，患者除哭笑无常外无其他明显脏腑证候，故辨证当从情志特点入手，因据肺在志为悲，心在志为喜的理论，第一步将其定位于肺、心；另据乏力头晕、睁眼无力、脉沉细乃属气虚之象，舌明显瘀色又为血瘀之征而第二步定性为气虚血瘀；又据上述诸症系同时出现，并无先后关系，故第三步诊其为心肺同病，证属气虚血瘀；第四步治病求本，拟益肺补心活血为治疗大法；第五步从脏腑相关理论出发，考虑肺虚不能制木，易致肝旺来侮，还当佐以疏肝法治疗，以助补肺。因此，总的治疗原则应是益肺补心，疏肝活血，处补中益气汤、生脉散、丹鸡逍遥散合方，水煎分二次服：

黄芪20克苍白术各6克青陈皮各6克党参10克柴胡6克升麻6克当归6克甘草3克天麦冬各10克五味子6克丹参15克鸡血藤15克赤芍10克茯苓15克生姜3克薄荷3克

85年12月2日二诊：上方服二十剂，头晕明显好转，乏力显著改善，精神已能完全自主控制，情况基本稳定，纳佳，二便调，睡眠好，脉沉细稍弱，舌润稍红，苔稍黄。考虑患者已年过七旬，肾水亦衰，且瘀血已去，内热之象尚在，当佐以滋肾法治疗，补水济火以助心，遂去疏肝辛燥之品，加甘寒、咸寒滋肾之药，处补中益气汤、生脉散、增液汤合方：

黄芪20克苍白术各6克青陈皮各6克党参10克柴胡6克升麻6克甘草3克当归10克麦冬10克五味子6克玄参10克生地10克水煎分两次服。

85年12月12日三诊：服前方四剂，药后各症悉除，脉沉细稍弱，舌润，苔薄白。嘱患者继服补中益气丸，六味地黄丸以资巩固。每日二次，每次各一丸。

〔按〕方老认为，以五脏为中心的脏腑经络定位诊断，除根据症候表现的部位、脏腑各自的功能特点、各脏腑病变的体征特点、各脏腑与病因的关系、各脏腑与季节气候方面的关系等进行定位以外，各脏腑与发病时间的关系及与体型、体质、年龄、性别、情志关系和治疗经过等都是脏腑定位所不容忽视的因素，在某些情况下，这些因素也往往成为定位的主要依据。那种认为一些经现代医学检查患有某些疾病，但又无明显临床症状表现的患者（如某些糖尿病患者仅有血糖升高，尿糖阳性而无不适之症，某些慢性肾病患者仅有蛋白尿而无临床症状等等）无证可辨的提法是完全错误的，是没有真正掌握中医理论，只知以症辨证，不懂中医“证”的基本内涵及其外延的表现。方老认为，“证”，就是证据，就是可以据以诊断疾病的各种因素，包括症状、体征、发病时间、病因及诱因、患者的年龄、性别、体质、禀赋、居处环境、生活习惯、病史、病程及治疗经过等等都属于“证”，临诊当综合分析这些因素，证其属于何脏何腑则治从何脏何腑，证其属于何虚何实则治以何补何泻。此患者仅表现为乏力头晕，哭笑无常，无明显脏腑病变体征，然先据心志为喜，肺志为悲的五脏与情志的关系治从心肺，后据年龄所反映的体质特点辅以治肾，药到病除，就充分说明了这一点。

例四：干燥综合症

刘××，女，50岁。

患者十余年来一直眼干、口干、鼻干、大便干，外院诊为“干燥综合症”，经中西医治疗无效，于1985年6月10日来诊。就诊时患者主诉口干无津，眼干无泪，鼻干无涕，大便干燥，眠差易醒。检见头发斑白，衰老外观，脉沉细稍缓，舌淡苔干，外眼无明显异常，同意外院诊断。

方老认为，患者以口、眼、鼻干燥乏津，大便干结及眠差为主要临床表现，结合患者虽年过七七但月经尚调，虽目干眠差但无其他肝病指征，病不在肝肾可知，因据脾开窍于口，其脉挟咽连舌本，胃脉起于鼻旁，挟鼻入目内眦及脾主运化，藏意，第一步将其定位于脾。患者干燥乏津，病程已久，貌似阴虚，但舌淡苔干，脉沉细缓，且久服养阴生津药无效，皆证其干燥非津液之亏，乃气虚不能运化津液使然，故第二步定性当为气虚。分析疾病过程，患者壮年发病，无其他病史及明显诱因，十多年来变化不大，故第三步可以定为其原发在脾，证属气虚。第四步治病求本，拟健脾为主，佐以养胃。为验证诊断，第五步暂未考虑。方以加味理中汤：

党参30克苍白术各15克干姜6克甘草6克天花粉45克水煎分二次服，嘱四剂后复诊。

6月17日再诊：服药四剂，口干现象有所好转，大便转常，脉沉细小弦，舌稍红然转润。药已中病，乃从第五步治未病考虑，在前补脾养胃的基础上佐以养肝滋肾，前方加芍药15克，生地30克，取酸以泻肝，甘寒清肾意，兼制肝肾，以助扶脾。

6月27日三诊：服药八剂各症皆趋好转，口干已不明显，舌脉同前，乃遵“阳得阴助则生化无穷”意，前方去苍术，加扁豆20克，玄参15克，天麦冬各10克，期阴阳并收。

7月14日四诊：各症同前，未见明显进步，脉沉细、舌润、苔薄白，拟方仍以健脾益胃为主，佐以制肝，仍以加味理中汤加味：

黄芪30克党参15克苍白术各15克干姜6克甘草6克天花粉45克白芍15克葛根15克

7月8日五诊：各症基本消失，纳、眠、便均调，舌淡，边尖稍红，苔薄白，继以前方隔日一剂，以善其后。

12月9日又来诊，述前服药病已痊愈，唯最近两颞侧头痛，耳鸣如蝉，脚畏冷，手畏热，纳一般，二便尚调，眠差，脉沉细微弱；舌淡润，苔薄白微粘，方老考虑其既往为气虚体质，参以现症，证其属肝肾气虚，因拟温补肝肾为治，以桂附地黄汤加味调理，服药而愈。

〔按〕燥证多属阴亏，单纯阳虚气虚不能化津者较少见，本例患者干燥十余年，方老在分析病候的基础上，根据病史及既往治疗经过，辨其为脾气虚津失布化，更据服加味理中汤得效之所证，而立健脾益气泻肝清肾之法，药投效显。后又据多加滋阴之药病情反滞之所证，责其为气虚太甚不胜阴柔，治专以健脾益气，佐以泻肝，得收全功。后患者又发头痛耳鸣，方老又据其症状表现及病人既往气虚及发病时天气寒冷之所证，责之其素体阳虚不足又逢天时之虚而然，仍以温化求本，上病下取，药到病除。亦充分说明了辨证论治，绝不能只着眼于症状和体征，而应综合分析与患者和疾病有关的各种因素，从而确定诊断，立法施治。