光明中医网校分享名医故事,方药中老师辨证论治五步临床运用举隅

方药中老师辨证论治五步临床运用举隅（四）

作者：高思华浏览：发表时间：2020-09-02 09:59:41

四、临证知常达变，谨守病机

例五：浮肿

刘×，女，15岁，学生。

1986年3月28日初诊：来诊时诉三天前始颜面、下肢及外阴突发水肿，无恶寒发烧，不咳嗽。二便尚调，纳佳，眠可，其他无明显不适。检查见颜面轻度浮肿，下肢及外阴凹陷性浮肿。血检：白细胞14800/立方毫米，中性53％，淋巴45％。尿检：蛋白极少，白细胞0—1，红细胞0—1，管型（-）。血压：170／100mmHg。舌润，苔薄白，脉弦细稍数。诊为“浮肿待查。”

中医辨证按五步分析：浮肿突发，无外感表证，且浮肿以下肢和外阴为甚，故第一步根据脾主运化水湿，为水液代谢的枢纽；肾为水之下源，开窍于二阴的生理特点，将其定位于脾、肾。患者既无气虚之象，又无外感表证而突发浮肿，显然当责之为气滞水停，故第二步定性为气滞水停。分析患者病史及表现，水肿突发，病情急，病程短，且未见小便不利，似属脾脏气机阻滞，枢纽失职，水失运布，影响下焦气化使然，故第三步可定为原发在脾，波及于肾，气滞在前，水停在后。第四步治病求本，当拟脾肾同治而以治脾为主，行气以利水。第五步从治未病角度出发，考虑脾气盛实，当慎防侮肝，且肝主疏泄，肝脏气机畅达，可促进气血运行，又有助于脾肾气机的通利，故当在治病求本的基础上佐以疏肝，遂拟助脾利膀胱，行气利水，佐以疏肝为治则。处大橘皮汤加味：

青陈皮各10克广木香10克桂枝12克茯苓30克苍白术各10克猪苓10克泽泻10克滑石30克甘草6克益母草30克白茅根30克日一剂，分二服。

1986年4月1日再诊：服药四剂，浮肿完全消退，血压降至128／88mmHg，尿检：蛋白微量，白细胞0—1，红细胞0—1，无任何不适。嘱前方继服四剂，以资巩固。后随访未再发。

〔按〕浮肿突发，无脏腑虚衰指征者，多由风邪犯肺，致肺失宣降，水道不调所引起，临床治疗多从宣肺利水入手，肺气得宣则肃降得畅而水道自调，浮肿自消。此例患者，浮肿突发又无明显脏腑病候，方老抓住其病急起、其证属实、未见表证、病不在肺且浮肿以腰以下为甚的特点，从脾为水液代谢的枢纽，脾气被郁，气滞水停入手，以助脾行气利水佐以疏肝为治，一药而愈。说明浮肿突发之实证，亦不能拘于风水为患，临证只有既通其常，又达其变，辨证明确，才能效若桴鼓。

例六：支气管哮喘

易×，男，24岁，工人。

1987年10月19日初诊：来诊时诉咳嗽气喘已逾两月，每于夜晚1～2时因憋气而醒，醒后咳喘发作，发作时张口抬肩、喉中痰鸣。白日活动多时亦偶有发作。外院诊为“支气管哮喘”，治疗不效。问其饮食尚佳，但大便偏溏，小便尚调，睡眠受咳喘影响而较差。检见其舌质红，有齿痕，苔黄，脉沉细弦稍数。

中医辨证按五步分析：患者病以憋闷咳喘为主，虽肺主气，司呼吸，然肺主呼气，肾主纳气，且其病作每于夜半之时，夜半属肾，故第一步将其定位于肺、肾。患者为青年男性，从体质特点上讲多偏阴虚，事实上其舌红、脉细弦稍数，亦证其恰属阴虚，且其病作每于夜半阴盛之时，亦证其为邪伏阴分，阴气不足，至夜半得天地阴气之助方能奋起抗邪之象；舌苔黄、咳喘憋气、喉中痰鸣又证其蕴有痰热之邪，故第二步定性为阴虚挟痰挟热。分析病史，起病即见每晚哮喘发作，未见明显诱因，故第三步定其为肺肾同病、肺肾阴虚挟痰挟热，第四步治病求本，当以滋补肺肾清热化痰为法。第五步从治未病的角度出发，肺阴亏虚，当防心气来乘、肝气来侮；肾阴不及，当防脾气来乘、心气来侮而佐以清心、平肝、泻脾的治疗，然考虑滋肾水即可涵肝木、制心火，化痰湿即所谓泻脾气，故仍拟滋补肺肾清热化痰为治，处麦味地黄、定喘汤合方：

天麦冬各10克五味子10克生地30克山萸肉10克山药15克丹皮10克茯苓30克泽泻10克白果10克炙麻黄6克法夏15克冬花10克苏子10克桑白皮10克杏仁10克黄芩10克甘草6克每日一剂，水煎分二次服。

87年10月22日再诊：服前方四剂，咳喘不作，大便转调，小便可，纳、眠均调，仍舌红苔黄、脉弦细稍数。虽邪退病减，但未全除，嘱继服前方。

87年10月26日三诊：前方又进四剂，除10月22日夜间又有轻度喘咳外，哮喘均未再作。纳、眠、便均调，舌红齿痕，苔薄黄，脉沉细稍数。虽痰邪已去，但余热未清，遂去化痰之剂，酌加养阴清肺之品，改予麦味地黄汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤合方：

天麦冬各10克五味子10克生地30克苍白术各10克山萸肉10克木瓜10克丹皮10克茯苓30克泽泻10克淡竹叶10克法夏15克生石膏30克南沙参15克甘草6克大枣10克麻黄（炙）6克杏仁10克水煎分二次服，每日一剂。

87年10月29日四诊：上方又进四剂，咳喘未再发作，全身情况好，纳、眠、便均调，脉沉细，舌仍偏红，苔薄白。嘱前方继服，隔日一剂。两周后又来诊，情况稳定，未见反复。后以上方合河车大造丸配成丸药，以调理善后，追访至今未再发。

〔按〕哮喘之病，初病多实，久病多虚。实多是寒痰或热痰壅肺，虚无非是肺气虚卫外不固、脾气虚痰浊内生、肾气虚摄纳失权，且其病以属寒者居多，以阳气虚为本。此例患者，虽病程不长但病作有时，虽大便偏溏但舌红苔黄脉弦细偏数，方药中老师抓住其病作有时正气已虚的关键，根据病人的舌、脉之象及体质特点，一反常法而从阴虚入手，以滋补肺肾之阴为主而收全功，从而提示我们：临证之时当通常法但不拘常法，守病机而巧用变法，才能事半而功倍。